BLOG

Functionele verstrekkingen: functie of truc

Onlangs las ik het bericht dat de staatssecretaris van VWS van plan was om de functionele verstrekkingen nauwkeuriger en preciezer te gaan omschrijven. Als je zo’n mededeling leest, dan denk ik altijd aan de ambtenaar er achter die dit opschrijft. Zou deze ambtenaar nog weten dat zijn of haar voorgangers dolenthousiast waren over die vage omschrijvingen van de verstrekkingen in de AWBZ?

Uitbannen uitwassen

Weet u nog wel: heel Nederland had recht op begeleiding, ondersteuning, activering, verzorging, verpleging, behandeling en verblijf. Al snel liep dat uit de hand en werd er via een achterdeur al gerommeld aan deze fantastische handel: door de indicatiestelling te verscherpen werd getracht de ergste uitwassen uit te bannen. Een weinig verheffende weg overigens. Voor de consument/cliënt was er bepaald geen duidelijkheid waar hij nu wel of geen recht op had. En daar was het allemaal om begonnen. Dankzij deze overweging kwam ik, al verder denkende, weer op de fundamentele vraagstelling rond de functionele verstrekking: waar kwam dat idee toch vandaan en wat was de reden dat deze benadering in het Haagsche zorgbeleid zo populair is geworden?

Functie van verzekering

Voor de functionele benadering in de zorg moeten we terug gaan naar het plan Dekker eind jaren tachtig van de vorige eeuw. In dat plan, Bereidheid tot verandering,  werd de marktwerking voor verzekeraars en aanbieders geïntroduceerd onder bepaalde voorwaarden. Eén daarvan was dat de verstrekkingen van de ziektekostenverzekering niet meer zo uitgebreid en gedetailleerd moesten worden opgeschreven. Een globale omschrijving van de functie zou volstaan. De invulling van die functie zou dan in een concurrente omgeving tussen aanbieders en verzekeraars en tussen beide partijen onderling concreet vorm moeten krijgen. Dat uitgangspunt had meerdere doeleinden: meer flexibiliteit in de zorgverlening, het opheffen van monopolies en domeinen van zorgaanbieders en last but not least meer mogelijkheden om de kosten per eenheid te verlagen en de kwaliteit van de dienstverlening te verhogen. Althans dat was de theorie.

Monopolie

De essentie van de functionele benadering ligt in het doorknippen van de band tussen de feitelijke zorgverlening en de traditionele aanbieder, al dan niet in de vorm van een persoon of instituut. Het mooiste voorbeeld indertijd was de verstrekking: recht op hulp vanwege de Riagg. Dat betekende dat de Riagg een monopolie had op het verstrekken van die vorm van ambulante geestelijke gezondheidzorg. Een monopolie was natuurlijk niet goed in het licht van concurrentie. Dus werd de verstrekking functioneel in de zin dat men recht had op ambulante geestelijke gezondheidszorg. De invulling, namelijk door wie en hoe en waar, moest worden overgelaten aan het (regionale) overleg tussen partijen, verzekeraars en aanbieders. In dit geval kon het zijn een psycholoog, al dan niet zelfstandig, een therapeut van onzekere oorsprong, een psychiater, al dan niet in een garage, of een psychiatrisch ziekenhuis, of jazeker, een Riagg. Op deze manier zou in overleg de beste en de meest economische zorg tot stand komen.

Verboden woord

Welnu, zo zijn er vele voorbeelden van deze manier van denken aan te geven. In de tijd van de plannen Dekker en Simons (1991) werd door ambtenaren, waaronder uw columnist, veel nagedacht over de formulering van de functionele verstrekking, tot in het absurde toe. Zo bedachten we een functionele benadering van de tandheelkundige zorg. In zo’n formulering was het woord tandarts verboden! Dus kwamen we op de volgende formulering: de cliënt had recht op hulp ter verbetering en behoud van de bijtfunctie. En die verstrekking kon door iedereen worden ingevuld: de mondhygiëniste, de tandartsassistent, de parodontoloog, de tandarts etcetera. U zult begrijpen dat de tandartsen daar grote bezwaren tegen hadden. Hun exclusieve domein werd aangetast.

Functionele ketenzorg

Een ander voorbeeld dat het ook niet haalde, was de functionele benadering van de huisarts, waarin dat woord natuurlijk niet mocht voorkomen. Dat werd door ons indertijd als volgt geformuleerd: de cliënt heeft recht op algemene geneeskundige zorg die 24 uur en 7 dagen in de week beschikbaar was. Ook hier grote ophef met de huisartsenvereniging: deze zorg kon immers ook door een verpleegkundige of een basisarts of anderszins worden gegeven. Het feest ging toen niet door. Nu beginnen we weer opnieuw met de functionele ketenzorg voor bepaalde chronische patiëntengroepen, waartegen de huisartsen op dezelfde gronden als vroeger te hoop lopen.

Invulling functionele verstrekking

Wat was nou de grote truc bezien vanuit de verzekeraars waar het de functionele omschrijving betreft? Ik kan u dat het beste aan de hand van een voorbeeld uitleggen. De functionele verstrekking is als volgt: de patiënt heeft bij ziekte recht op vervoer. De concrete invulling van deze verstrekking uit de basisverzekering wordt overgelaten aan de verzekeraar. Maar het recht op vervoer is een basisrecht, dat moet dus ook in de basispolis worden aangeboden. Welnu, vervoer kan op verschillende manieren worden uitgevoerd: er kan een fiets beschikbaar worden gesteld, een kaartje voor de trein of bus, er kan een auto worden gehuurd, er kan een taxi worden geregeld, of een auto met chauffeur. Wat was nu de truc: de verzekeraars konden ieder voor zich dat basisrecht invullen via een combinatie van de basisverzekering en een aanvullende verzekering. Als de fiets in de basispolis was opgenomen, dan voldeed de polis aan de eis van de verstrekking vervoer. De overige mogelijkheden konden dan in een aanvullende polis worden opgenomen, waarvoor natuurlijk extra moest worden betaald.

Honorabel streven

Zo zijn er legio voorbeelden van de mogelijkheden die via de functionele benadering werden voorzien. Ten tijde van Dekker en Simons werd dan ook een vurig pleidooi gehouden door de lobby van verzekeraars om het verstrekkingenbesluit van de basisverzekering zo compact mogelijk te houden. Ik herinner mij een lobbyist die beweerde dat één A-viertje wel genoeg was. De rest vulde men wel in via de polissen. Is dat allemaal nu zo erg? Op zich zelf niet, je zou zelfs kunnen spreken van een honorabel streven, maar de weerbarstige werkelijkheid doet zich meestal anders voor dan de (naïeve) theorie heeft bedacht. Het kan leiden tot veel onzekerheden voor de verzekerden en tot ongelijkheid in rechten ook waar het de basisverzekering betreft. Het kan leiden tot inzet van inadequate hulpverlening, omdat de economische voordelen hoger wegen dan de kwaliteit en het niveau van de zorg. Kortom, het kan leiden tot toestanden die we veelvuldig zien bij Amerikaanse Health Plans, waar de mensen wel recht hebben op medische zorg, maar voortduren worden afgescheept met algemene artsen al dan niet in dienstverband bij de Health Company, die extra betaald krijgen als ze geen patiënten doorsturen naar de duurdere tweede lijn. En die gedragslijnen, gedicteerd door rendementseisen van de verzekeraar, kunnen zich op velerlei terreinen van de zorg voordoen.

Dus pas op uw zaak:
Al is de functie nog zo mooi, de grote truc achterhaalt hem wel. U verliest de kwaliteit en uw verzekeraar strijkt de winst op.


Rob Scheerder

1 Reacties

om een reactie achter te laten

Coppens

1 februari 2010

In de analen van alle ministeries is voor elk voorstel van vandaag een tegenhanger te vinden, waarin met kracht van argumenten en resultaten van baanbrekend onderzoek gepleit wordt voor het tegendeel. Niet verwonderlijk dus, dat de functionele benadering van de zorg in de fantasiewereld van nota's en rapporten zowel is bepleit en bestreden. Nieuw is wellicht de snelheid van de beleidscyclus. Het komt steeds vaker voor dat dezelfde ambtenaren zowel bij de wieg als het graf van beleidsmaatregelen zijn betrokken en een zekere behendigheid ontwikkelen in het omkeren van destijds succesvolle redeneringen in hun tegendeel of achteraf de absurditeit leren zien van wat eerder serieus werd overwogen. Dat is opgelost door het 3-5-7 model, waardoor ambtenaren inmiddels weer sneller rouleren dan het beleid.



Zoals je auto kunt rijden zonder ooit onder een motorkap te kijken zou de organisatie van het zorgstelsel voor cliënten en zorgverleners van geen enkel belang moeten zijn. Toch blijkt dat helaas steeds wél het geval omdat de kwaliteit, de inhoud, de bereikbaarheid en de toegankelijkheid van de zorg in overwegende mate door de soms verrassende werking van regels binnen dat stelsel wordt bepaald. Ook als het systeem werkt is het resultaat voor menigeen ongewis. In dat opzicht lijkt de zorg op een windows-pc. Het besturingssysteem is zo ingewikkeld en kwetsbaar dat hele volksstammen er een hobby van hebben gemaakt om de zaak aan de praat te houden en zich niet meer bekommeren om het resultaat. Stelselwijzigingen zijn binnen één kabinetsperiode nauwelijks meer te realiseren, dus beleidswijzigingen worden meestal via updates en patches gerealiseerd en daarvoor dragen alle betrokken partijen voortdurend tegenstrijdige voorstellen aan.

Cliënten, zorgverleners, adviesorganen, instellingen en hun belangengroepen moeten als het ware hun zorgvraag, arbeidsmoraal, inkomenseisen economische en andere belangen zelf vertalen in systeemwijzigingen en -aanpassingen om in dit stelsel aan bod te komen.



In die discussie is het ten minste van belang om hoofd- en bijzaken te onderscheiden. De functionele benadering van de AWBZ-zorg en de onafhankelijke indicatiestelling hebben de cliënt recht gegeven op zorg, keuzevrijheid gebracht en het persoonsgebonden budget mogelijk gemaakt. De functionele benadering maakt maatwerk en vernieuwing van de zorg mogelijk. Die verworvenheden -kerndoelen van de modernisering van de AWBZ- tonen aan dat de invoering van de functionele benadering van de zorg van een andere orde is dan beleidswijzigingen die gericht zijn op het wegnemen van onbedoelde effecten, zoals de staatssecretaris nu beoogt met een duidelijker omschrijving van de functies. Dus op

mijn beurt zeg ik (op rijm): Al werkt het stelsel nog zo slecht, door functies houdt de klant zijn recht.

Top