BLOG

Afrekening DBC's en het omzetplafond

In 2012 is de regelgeving rond de diagnosebehandelcombinatie (DBC) gewijzigd. De wijziging hield onder meer in dat de omzet van geleverde zorg soms met terugwerkende kracht werd toegerekend aan het voorafgaande jaar. Met als gevolg dat het omzetplafond over dat eerdere jaar soms alsnog werd overschreden.

Dit speelde voornamelijk wanneer binnen 365 dagen na het openen van een DBC een vervolgbehandeling nodig was. Die moest volgens de gewijzigde regelgeving op de oorspronkelijke DBC worden geschreven, ook als die DBC in een eerder jaar was afgesloten. Hiermee hadden de zorgverleners geen rekening kunnen houden, terwijl sommige zorgverzekeraars die overschrijdingen later wel hebben teruggevorderd of verrekend.

De rechtbank Den Haag deed onlangs een tussenuitspraak over deze kwestie. Het betrof een door een zelfstandig behandelcentrum aangespannen procedure tegen een groep zorgverzekeraars die de overschrijding van het omzetplafond over 2012 wilden verrekenen. Volgens de kliniek zou de omzet uitsluitend moeten slaan op de in 2012 afgesloten DBC’s en dus niet op zorg die – weliswaar onder diezelfde DBC – later bij wijze van vervolgbehandeling was geleverd. Die stelling is door de rechtbank verworpen.

Volgens de rechtbank moeten afspraken tussen instelling en verzekeraars worden bezien en beoordeeld tegen de achtergrond van de regelgeving voor vergoeding van de zorg zoals door de NZa vastgesteld. Het kan volgens de rechter niet de bedoeling zijn geweest om afspraken te maken die tegen die regelgeving ingaan.

Boeggolf

Wel constateert de rechter dat de zorginstelling en de verzekeraar bij het maken van de afspraken het effect van de nieuwe regelgeving niet onder ogen hebben gezien. Daarom hebben ze bij het afspreken van het omzetplafond alleen rekening gehouden met de omzet die daadwerkelijk in een jaar zou worden gemaakt. Met de later nog aan dat jaar toegeschreven omzet - de zogeheten boeggolf - hadden zij geen rekening gehouden.  

De rechter vroeg de kliniek aan te tonen dat de omzetafspraken niet zouden zijn gemaakt als zij zich bewust was geweest van het effect van die boeggolf. Een lastige opgave, aangezien de regelgeving zélf al wel bekend was bij het maken van de afspraken. Hier beriep de verzekeraar zich ook op. In een eerdere discussie tussen de partijen over de zaak had een van de verzekeraars echter erkend dat zij dat effect niet had voorzien, net zo min als de kliniek. Het beroep op wederzijdse dwaling slaagt dus.

Eindvonnis

Het nadeel dat de kliniek heeft ondervonden door de dwaling moet worden opgeheven, oordeelde de rechter. Over de hoogte van dat nadeel zullen de partijen moeten doorprocederen. Het zal dus nog wel even duren voordat er een eindvonnis komt; ik verwacht dat dit jaar eigenlijk niet meer. Het eindvonnis zal overigens ook minder interessant zijn dan dit tussenvonnis, nu in dit tussenvonnis de belangrijkste juridische vraag is beantwoord.

Het is nog niet duidelijk of de verzekeraars de uitspraak zullen accepteren. Zij kunnen in hoger beroep gaan. Dat kan echter pas na het eindvonnis, tenzij zij toestemming vragen krijgen om tussentijds te appelleren. Het is echter de vraag of de verzekeraars belang hebben bij haast. Vorderingen van instellingen wegens verrekening over het jaar 2012 verjaren vijf jaar na dato. En die verjaringsdatum komt snel naderbij.

Het is dus voor zorginstellingen van belang na te gaan of zij nog aanspraken kunnen hebben op dit punt. Voor het bewijs van wederzijdse dwaling, ook richting andere instellingen, lijkt de zorgverzekeraar in elk geval zelf al te hebben gezorgd.

Arco Siemons

Specialist arbeids- en ambtenarenrecht

Arco Siemons_311

0 Reacties

om een reactie achter te laten
Top