BLOG

Driehoekspeiling voor bezuinigingen na verkiezingen

Nog een paar nachtjes slapen en dan worden de ambtelijke voorstellen voor de twintig procent-operatie openbaar. Er staat Nederland een bezuinigingspakket van 29 miljard euro te wachten. Gelukkig zijn de eerste 6 miljard al binnen, want het Centraal Planbureau heeft het eerdere regeringsdoel van 35 miljard overdreven genoemd.

Koers politieke partijen

Tijdens de verkiezingscampagne moet duidelijk worden hoe de politieke partijen hierin hun koers bepalen. Ondertussen regent het allerlei opinies, de één nog wilder dan de ander. Een greep uit de actualiteit: AWBZ is spilziek zwart gat (Elsevier weekblad); het systeem is failliet (Hermans van CVZ, de pakketbeheerder zelf en ‘proceseigenaar’ van de AZR-keten); schaf NZA, CVZ en CIZ maar af (nogmaals Elsevier); alle AWBZ-zorg kan naar de gemeenten (VNG), AWBZ helemaal naar de zorgverzekeraars (VVD, ZN); en stop de marktwerking in de zorg (SP, PvdA).

Controversiële dossiers

Het grote spel van afbranden is begonnen, maar alternatieven worden niet geboden. Makkelijke oplossingen zijn er niet, maar zolang de partijprogramma’s niet af zijn, houden de politici de kaarten aan de borst. Daarna wellicht ook, want welke politicus durft zijn oudere kiezers te vertellen dat je twintig procent gaat snijden in de ouderenzorg?! Met het toverwoord “controversieel” heeft demissionair minister Ab Klink de beslissing over marktwerking voor ziekenhuizen en de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars moeten doorschuiven naar het volgende kabinet (dat is niet de eerste keer). Krachtige koersbepaling is onvermijdelijk, maar hoe bepaalt de schipper zijn koers? Er zijn meerdere keuzes tegelijk nodig, niet in simpele dichotomieën, maar in driehoeken van dilemma’s. Dat begrijpt iedere schipper die de kunst van driehoekspeiling verstaat.

Driehoek 1: pakketsturing

Om de toekomst van verantwoorde zorg te bepalen, moeten keuzes gemaakt worden in de driehoek aanspraak, toegang en budget. Tot nu toe sturen we steeds op één of twee van deze punten, maar de driehoek moet in z’n geheel bestuurd worden. Dat vergt ondermeer een glasheldere polis met concrete specificaties van de aanspraken en de in- en exclusie-criteria voor toegang. Maar ook een nieuwe trechter van Dunning voor de langdurige zorg waarvan de werkzaamheid, effectiviteit en doelmatigheid is bewezen. Psychoanalyse is lang niet de enige interventie waarvoor geen bewijs bestaat! Pas als je de kosteneffectiviteit kent, kan je iets zinnigs zeggen over het benodigde geld. Anders is budgetsturing het enige houvast in roerige economische tijden en voor financiers die onvoldoende verstand van inhoudelijke zaken hebben en spelen met de distributie van lusten en lasten tussen verschillende stelsels en partijen. Of de poortwachter wordt de boeman.

Driehoek 2: stelselverantwoordelijkheid

We naderen het moment van de waarheid. Hoe gaan we de rollen en verantwoordelijkheden nu echt verdelen in de driehoek rijksoverheid, gemeentelijke overheid en zorgverzekeraars? Drie partijen voor drie zorgstelsels (AWBZ, Wmo en ZKV) klinkt in abstracto helder, maar burgers snappen er niets meer van en het leidt to verdere fragmentatie, zeker als elk stelsel zijn eigen regels over aanspraak, toegang en geld hanteert. Decentralisatie van het Rijk naar gemeenten is voor landelijke politici de weg van de minste weerstand, zo leert bijvoorbeeld de overheveling van huishoudelijke hulp (gemeenten houden weer vele miljoenen over!) en begeleiding (gemeenten willen toch hun lokale zorgplicht oppakken?!). En dit alles met grote slingerbewegingen in de tijd: Simons wilde eerst de AWBZ als het grote vehikel, nu wil de VNG dat de Wmo die rol neemt en ZN kiest voor zijn eigen vehikel, de individuele zorgpolis van verzekerden. Het is politieke realiteit dat pijnlijke beleidsmaatregelen een stuk minder zichtbaar zijn in ruim 400 gemeenten, dan bij vijf grote verzekeraars, laat staan op landelijk niveau. Dat in zichzelf wordt een beslissingselement als drastische bezuinigingen nodig zijn.

Driehoek 3: financieringsgrondslag

Deels parallel aan het vorige punt ligt de betalingsdriehoek voor financiering van de zorg op basis van collectieve volksverzekering, individuele verzekering en eigen bijdrage. Door tal van maatschappelijke trends in combinatie met economische tegenslag kalft de maatschappelijke en intergenerationele solidariteit af. Nu al ontstaan doembeelden over de draagkracht van premiebetalende werknemers die moeten zorgen voor de groeiende hordes van zorgafhankelijken. Alleen al de wijze waarop dit discours verloopt, holt solidariteit uit. Onder het sausje van “civil society” wordt de verantwoordelijkheid teruggelegd bij de individuele burger, diens mantelzorgplicht en portemonnee. Maar zonder echt door te praten over en te werken aan de mogelijke vormen, mechanismen en prikkels van nabuur- en burgerschap. De Amerikaanse traditie van cv-bouwen door vrijwilligerswerk verdient een Nederlandse variant, bijvoorbeeld door je eigen inzet nu, straks verzilverd te zien in care-miles. Ondertussen neemt de individuele ziektekostenverzekering ook Amerikaanse trekjes over, doordat er steeds meer wordt gebundeld in collectiviteiten via de werkgevers. De keuzen komen zo op een heel ander niveau met andere afwegingskaders.

Schipper mag ik overvaren?!

De komende verkiezingen gaan over fundamentele keuzen. Hoe pakt het bezuinigingspakket uit? Welke schipper kiezen we, of komen er meerdere kapiteins op het schip? De fragmentatie van politieke partijen leidt tot nog een driehoek (of wellicht vier- of vijfhoek), want het smeden van een coalitie met parlementaire meerderheid wordt moeilijker dan ooit. Leggen de politici dan dadelijk wel heldere, eerlijke én realistische keuzen voor? Doe u eigen meer-dimensionale driehoekspeiling om plannen te beoordelen en de koers te helpen bepalen. Koersvastheid na het verlaten van de haven zal nog veel vaardigheid van de schipper(s) vergen, willen we behouden de overkant van het economisch tij bereiken.

Robbert Huijsman
Directeur Kennisinstituut CIZ

0 Reacties

om een reactie achter te laten
Top