BLOG

Ongefundeerde uitspraken over zorg

In hun artikel 'We gaan ten onder aan bestuurlijke obesitas' (NRC van 6/7 april) doen Carin Gaemers en Hugo Borst enkele ferme, maar ongefunderde uitspraken over de collectieve sector - met name over de zorg.

Hun redenering is, in het kort, de volgende. In de zorg gaat van alles mis, net als in de rest van de collectieve sector. Dit is de schuld van grootschaligheid, amorele, neoliberale bestuurders, management by spreadsheet en top-down bestuur. Hun conclusie: "We stevenen rechtstreeks af op een moreel failliete samenleving". Om verder onheil te voorkómen is een snelle, "radicale cultuuromslag in het stelsel" nodig. Oplossing: "Beëindig top-down aansturing, verbied grote zorginstellingen, herstel fatsoenlijk werkgeverschap, geef iedereen na een jaar een vaste aanstelling en honoreer de wens van iedere medewerker die een voltijds contract wil." En, by the way, "deze adviezen gelden voor heel de collectieve sector".

'De zorg'

De auteurs hebben het over 'de zorg'. Maar de zorg is een zeer brede, complexe en gedifferentieerde sector. De zorg varieert van jeugdzorg tot ouderenzorg, van preventieve zorg tot spoedeisende hulp, van neonatologie tot palliatieve zorg, van thuiszorg tot fysiotherapie, van eerste hulp tot geestelijke gezondheidszorg, etc. Daarbinnen functioneren talloze specialismen die gekenmerkt door eigen structuren, mechanismen, werkwijzen, deskundigheden en financieringswijzen. Sommige typen zorg, zoals plastische chirurgie, zijn commerciëler van aard dan andere. Hetzelfde geldt voor sommige aspecten van zorg, zoals huisvesting, voeding en extra voorzieningen terwijl directe noodzakelijke zorg eerder onder het solidariteitsbeginsel valt. Beleidsmatig bestaat 'de zorg' dus niet. Generaliserende uitspraken over marktwerking in de zorg zijn dus onverantwoord. Gaemers en Borst lijken een bepaald type zorg in gedachten te hebben, maar verzuimen dit te duiden.

Marktwerking

De auteurs laten zich negatief uit over marktwerking, maar lijken niet te begrijpen wat dat is. Om te beginnen is de zorg in al haar geledingen, behalve mantelzorg, al een markt en dus onderworpen aan marktwerking. Er zijn namelijk ruilrelaties tussen verzekeraars en zorgaanbieders, tussen verzekeraars en burgers en tussen zorgaanbieders en patiënten/cliënten. Laten we daarbij de zorgarbeidsmarkt niet vergeten.

Een goed functionerende markt disciplineert het aanbod door keuzes van afnemers. Deze kiezen het aanbod met de relatief gunstige prijs/kwaliteitverhouding en wijzen onaantrekkelijk alternatieven af. De laatste verliezen hun bestaansrecht en verdwijnen van de markt. Op deze manier blijven voor afnemers uiteindelijk gunstiger alternatieven over. Dit mechanisme dwingt aanbieders tot voortdurende ontwikkeling en innovatie. Zonder markt zouden we kanker nu nog met een kruidenmix proberen te bestrijden. Een markt kent, net als elk ander systeem, het risico van excessen en onbedoelde effecten. Overheidsregulering heeft tot doel dit risico te begrenzen. 

Als er dan toch dingen niet goed lopen, is het zinloos om gelijk het gehele systeem terzijde te schuiven en in te ruilen voor een onzeker alternatief. Het is beter eerst na te gaan of het de ruimte heeft gehad om adequaat te functioneren. Ter vergelijking: we breken ook geen snelwegen af omdat soms ongelukken gebeuren. Voordat we weer op de fiets stappen, is het raadzaam om via overheidsregulering (via, bijvoorbeeld, waarschuwingsborden, snelheidsbeperkingen en -controles) het risico op ongelukken te beperken.

Transparantie 

In plaats van het kind met het badwater weg te gooien, zouden Gaemers en Borst er daarom goed aan hebben gedaan eerst na te gaan wat een markt is, wat de voor- en nadelen ervan zijn, deze tegen elkaar af te wegen en te bepalen onder welke voorwaarden markten constructief kunnen functioneren. Ze hadden dan tot de conclusie kunnen komen dat markten en marktwerking in de zorg onvoldoende ruimte krijgen om ten gunste van afnemers adequaat te functioneren.

Aan de voorwaarde van transparantie wordt, bijvoorbeeld, onvoldoende voldaan; en overheidsregulering is via disproportionele bureaucratie doorgeslagen. Maar dit zijn geen problemen die veroorzaakt worden door marktwerking; het is andersom: ze beperken marktwerking en dat veroorzaakt problemen.  

Management-cliché

Het argument van de auteurs dat bestuur neerkomt op management by spreadsheet is niet alleen een afgekloven en achterhaald cliché, maar duidt bovendien op onwetendheid over de complexe besluitvorming waar bestuurders voor staan. Dit doen ze, naar onze ervaring, met een intentie die ver afstaat van het neoliberalisme dat de auteurs ze verwijten.

Het woord 'management' triggert een negatieve reflex bij mensen die niet weten wat het  inhoudt. Zij menen dat adequate zorg gefrustreerd wordt door een overdaad aan managers. Alsof managers concurreren met handen aan het bed. Wij draaien de argumentatie om: in de zorg is te weinig management om adequaat om te kunnen gaan met de huidige complexe problematiek. Bestuurders moeten juist meer ruimte krijgen om snel te kunnen schakelen en bij te sturen in een onvoorspelbaar zorglandschap in plaats van gehinderd te worden door de voortdurende claim op bottom-up participatie. De roep om 'draagvlak', die gepaard gaat met eindeloos intern overleg kost tijd, snelheid en geld – en dus 'handen aan het bed'. 

Schaalvergroting

Gaemers en Borst maken bezwaar tegen schaalvergroting in de zorg. Ze gaan voorbij aan het feit dat diezelfde schaalvergroting tot een meer efficiënte,  professionele en innovatieve zorg heeft geleid. Dat ook aan schaalvergroting weer bezwaren kleven, is onvermijdelijk. Maar dit vraagt om een aanpak van de betreffende onvolkomenheden, niet om een riskante overstap naar kleinschaligheid. Een probleem wordt niet opgelost door het tegenovergestelde te kiezen van wat het probleem heeft veroorzaakt. Dergelijk dichotoom denken duidt op analytische gemakzucht.

Theo Poiesz

blogger_theo-poiesz_311

Jo Caris

Jo caris_311

Beiden emeritus hoogleraar Management in de Zorg

4 Reacties

om een reactie achter te laten

Anton Metske

3 mei 2019

Alhoewel ik het helemaal niet eens ben met Gaemers en Borst vind ik deze reactie ook een beetje betweterig van: Zo zit de wereld in elkaar en anders niet. Een beetje kritischer reflectie mag je van deze senior hoogleraren met al hun wijsheid toch wel verwachten. Ze hadden best mogen onderzoeken waar mogelijk terechte pijnpunten genoemd worden en niet hetzelfde te doen door alles over één kam te scheren. Over bureaucratie, marktwerking, en bestuurlijke humbug met weinig oog voor de praktijk valt best iets meer te zeggen dan de onomkoombaarheid en zegen die hier vanuit gaat. Zij zijn toch bij uitstek degenen die dit objectief (voor zo ver dit mogelijk is) en vanuit een wetenschappelijk en internationaal perspectief kunnen doen. We weten bijna allemaal dat Nederland zo'n beetje de beste gezondheidszorg van de wereld heeft, maar je hoeft niet ziek te zijn om beter te worden. De ongefundeerde polemiek van Gaemers en Borst laat duidelijk zien dat zij geen behoefte hebben aan een breder perspectief en vooral tevreden zijn met hun eigen mening die mogelijk gevoed wordt door slechte ervaringen en persoonlijke frustraties.

J.W. Thissen

3 mei 2019

Ik heb het artikel van Borst en Gaemers niet gelezen. Toch vind ik het verhaal van Theo Poiesz en Jo Caris zeer ter zake en 'hout snijden'. Zij leveren met deze bijdrage denk ik een goede analyse. Nuttig want er zijn op dit moment veel zogenaamde deskundigen die niet het overzicht hebben en vanuit activisme goedbedoeld de verkeerde adviezen geven over 'het zorgstelsel'. Ik vind de analyse van beide heren dus beslist niet betweterig. Er is niks mis mee. Integendeel. Heren ga zo door!

PJM van Loon

5 mei 2019

De hoogleraren moeten eens met Borst en Cramer gaan spreken! Komen ze wel eens onder de gewone mensen? Kennen ze de statistieken van het RIVM? De socioeconomic burden of Diseases? De enorme moeite van zorginstellingen om de eindjes aan elkaar te knopen vast wel. Hebben ze een basiskennis over hoe de geneeskunde eigenlijk hoort te werken? Dat het Zorgapparaat er nu uit ziet, zoals het eruit ziet, en dat dat mogelijkerwijs ook niet anders kon zijn, daarin hebben ze gelijk, maar de toekomstbestendigheid hangt af of we het geneeskundig apparaat weer in een " cool-down" kunnen krijgen en uit de greep van de allesoverheersende "industrie". Daar ligt het verdienmodel in telkens verder en nieuwere oplossingen aandragen in de Zieketeleer.
Zeker , ze reageren op een stuk emotionaliteit van eerder door de Overheid dapper gevonden burgers, waar wel degelijk op een stuk, ouderenzorg, naar geluisterd is. Preventie en respect voor de individuele zorg , de handen die het moeten doen, is enorm gaan wringen in een systeem, waar geld en markt de aansturing van buitanaf zijn gaan bepalen.
Het grote probleem van de "westerse" maatschappijen is het niet meer goed functioneren van het geneeskundig apparaat zelf.
Het verdwijnen van de krachtige preventiekennis in de ooit tot diep in de common sense gewortelde Gezondheidsleer is door de smalle basis waarop het geneeskundig apparaat voortging: oplossingen zoeken ( meestal duur en vaak niet werkend) gaat nu een peperdure tol eisen. Het is door het volledig veranderen van onze leefstijl naar een sedentaire ook nog eens gevuld met schermuren, van de televisie tot de phones van nu, dat de opgroeiende generaties al tot grossiers in multimorbiditeit zijn moeten worden. De eerste TV en patatgeneraties worden nu oud laten zien, wat de jongste jeugd nu ooit te wachten gaat staan: een veelvoud van de kosten van nu zullen nodig zijn. Incidenties van alle Zivilizationskrankheiten, al hebben we het alleen maar over rugproblemen en artrose, maar ook kanker blijven doorstijgen. Gaat het huidig managementsysteem dit keren? Nee, de artsen moeten terug in de oude leerboeken. Staken Borst en Craemer niet gewoon een thermometer in een zieker wordende patiënt?

Rianne

5 mei 2019

De samenvatting van de heer van Loon vind ik geweldig.
Daarnaast wil ik stellen dat in de zorg op bestuurlijk niveau een pure machtstrijd (om 80miljard) gaande is waarbij veel geld wordt uitgegeven om bestaande belangen te behouden of te verbeteren. De patient is en wordt gebruikt als een verdienmodel waarbij preventie activiteiten adviezen omtrent voeding en leefstijl ontbreken (minder vetten, suikers en zout in voedingsmiddelen door fabrikanten tegengewerkt worden.)

Eigen belangen spelen een grotere rol, dan kostenbesparingen gezondheid of wensen van de klant. Zie hier mijn uitleg.

https://www.zorginnovatie.nl/community/hoeveel-zou-nederland-kunnen-besparen-met-jouw-innovatie

https://www.zorginnovatie.nl/community/waarom-innovaties-de-zorg-altijd-duurder-maken-zorgsysteem-er-niet-prijsgevoelig

Top