BLOG

Rechtmatigheidstoezicht, hoe werkt dat in de Wmo?

Er gaat veel geld om in de zorg, voor de Wmo-zorg is dat niet anders. Gemeenten hebben de taak om te controleren of de geleverde zorg rechtmatig en doelmatig is.

Het zal niemand verbazen dat gemeenten de bevoegdheid en plicht hebben om bij onregelmatigheden de kosten die onterecht zijn vergoed in het kader van een maatwerkvoorziening of het persoonsgebonden budget (pgb) terug te vorderen. Maar hoe ziet dat proces van rechtmatigheidstoezicht eruit? En wat betekent dat voor zorgaanbieders?

Is de voorziening passend?

Het college van B&W moet zich ervan vergewissen dat de betreffende maatwerkvoorziening of pgb voor haar inwoners (nog) passend is. Dit moet zij periodiek onderzoeken. Uitkomst van dat onderzoek kan zijn dat het 'pakket' nog passend is, of dat juist meer, minder of andere maatregelen, hulpmiddelen of zorg aangewezen zijn. Bij het heronderzoek is de gemeente verplicht om alle zaken te bekijken waarop zij haar eerdere beslissing om iemand een maatwerkvoorziening of een pgb te verstrekken, heeft gebaseerd.

Bij het heronderzoek kan gebruik worden gemaakt van informatie en documenten die verkregen zijn door toezichthoudend ambtenaren. Anders dan bij het kwaliteitstoezicht (waarvoor meestal ambtenaren van de GGD zijn aangewezen) beleggen gemeenten dit toezicht bij hun eigen ambtenaren. De bevoegdheden die deze toezichthoudende ambtenaren inzetten volgen uit de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Deze bevoegdheden worden begrensd door het evenredigheidsbeginsel. Dit betekent dat wanneer bijvoorbeeld bepaalde documenten worden opgevraagd, dit wel in verhouding moet staan tot het doel dat daarmee wordt nagestreefd. Complete administraties opvragen bij een zorgaanbieder zal niet snel proportioneel zijn, tenzij uitzonderingen (ernstig vermoeden van grootschalige fraude) daargelaten. Het goed om te beseffen dat de gemeente ook bij derden, bijvoorbeeld de Sociale Verzekeringsbank, informatie mag opvragen.

Herziening en terugvordering

De gemeente kan na het heronderzoek tot de conclusie komen dat een eerder toegekende voorziening herzien, ingetrokken of terugbetaald moet worden. De Wmo noemt de (limitatieve) gronden waarop dit mogelijk is. De belangrijkste redenen voor een dergelijk besluit zijn dat de client onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt bij de aanvraag of dat de client de gelden voor een ander doel heeft gebruikt. De client is dan de degene bij wie het geld wordt teruggehaald.

Maar gemeenten kunnen er ook voor kiezen geld terug te halen bij de zorgaanbieder. De zorgaanbieder die een overeenkomst heeft met de gemeente (en die dus zorg in natura levert) is hier vaak toe gehouden op basis van dat contract met de gemeente. Bij zorgaanbieders die op basis van een pgb zorg leveren is dit anders. Voor die zorgaanbieders geldt dat zij in de zorgovereenkomst die met de houder van het persoonsgebonden budget wordt gesloten, een beding ten gunste van de gemeente opnemen. Zorgovereenkomsten tussen een budgethouder en een zorgverlener worden in beginsel niet goedgekeurd door de pgb-verstrekker indien dat derdenbeding niet is opgenomen. Op basis van dat beding kan de gemeente pgb-gelden terugvorderen van zorgaanbieders wanneer deze bijvoorbeeld hebben gefraudeerd of anderszins (toerekenbaar) onrechtmatig hebben gehandeld.

Bewijslast

Maar hier ligt de bewijslast wel bij de gemeente. Als zij niet kunnen aantonen dat het laten uitbetalen van de pgb-gelden dusdanig onrechtmatig is geweest dat sprake is van fraude, dan bestaat ons inziens ook geen verplichting voor zorgaanbieders die gelden terug te betalen. Als dat beding niet is opgenomen, dan kan de gemeente de gelden in beginsel alleen terughalen bij de cliënt, een claim uit onrechtmatige daad daargelaten.

Ralph Tak

Eldermans | Geerts

Ralph Tak_311

0 Reacties

om een reactie achter te laten
Top