BLOG

Richtlijnen bouwen huizen op drijfzand

In de Skipr daily van 5 augustus wordt melding gemaakt van de teleurstelling van de zorgverzekeraars ten aanzien van het project Zichtbare Zorg. Het mislukken van het traject zou te maken hebben met verschil van inzicht tussen de deelnemende partijen over het op een zinvolle wijze meten van kwaliteit. Kortgeleden heb ik een invitational conference in Den Haag bezocht over de ‘betekenis van richtlijnen’. Hier werd gesproken over wat richtlijnen voor diverse partijen betekenen en hoe zij daarmee omgaan. Ook daar kwam dit verschil van inzicht boven drijven. Hoe zit dat?

Evidence-based richtlijnen

Sinds 2000 heeft de medisch beroepsgroep een enorme inspanning geleverd door een groot deel van de geneeskunde te vervatten in zogenaamde evidence-based richtlijnen. Het in elkaar zetten van zo’n richtlijn gebeurt volgens een vaste, transparante systematiek. Hierbij is één van de belangrijkste kenmerken dat al het beschikbare bewijsmateriaal uit de wereldliteratuur over een bepaalde aandoening wordt verzameld en vervolgens beoordeeld op relevantie, kwaliteit en kracht van bewijs. Samen met overwegingen van bijvoorbeeld medisch ethische of praktische aard, leidt dit tot aanbevelingen die richting geven aan geneeskundig handelen.

Monnikenwerk

Het maken van zo’n richtlijn is een wetenschappelijk en intellectueel proces, waarbij men zich moet voorstellen dat de samenstellers uit de veelheid aan gegevens en overwegingen komen tot hun resultaat. Het laat zich het best vertalen als het onderscheiden van licht en donkergrijs tussen de vele schakeringen grijs. Het is hedendaags monnikenwerk. Alle medisch professionals die hiervoor naast hun drukke praktijk tijd vrijmaken verdienen dan ook respect.


Tot op de dag van vandaag is richtlijnontwikkeling een door velen zeer gewaardeerde inspanning. Niet alleen geeft het een handvat aan vele medici voor hun praktijkvoering, maar ook andere partijen als zorgverzekeraars, CVZ, letselschadeadvocaten, de inspectie en niet in de laatste plaats patiëntenorganisaties maken graag gebruik van deze richtlijnen. Toch zijn deze andere partijen niet altijd tevreden over de informatie uit de richtlijnen. De aanbevelingen worden vaak te weinig duidelijk gevonden. Tegelijkertijd zijn de artsen ook niet altijd tevreden over de wijze waarop met aanbevelingen uit richtlijnen door anderen dan medici wordt omgegaan. Daarbij staat overigens niet ter discussie dat medici aan de maatschappij verantwoording schuldig zijn over hun handelen. Waar het veel meer om gaat is dat de meeste richtlijnen, zeker in de begintijd, gemaakt zijn door en voor medisch professionals. Waar deze professionals hun weg zochten tussen de diverse schakeringen grijs om te komen tot hun richtinggevende aanbevelingen voor geneeskundig handelen, kijken veel andere partijen echter het liefst zwart/wit naar de zorg. Zij kunnen dit dan vervatten in mooie spreadsheets, die nader kunnen worden geanalyseerd. Dat resulteert dan bijvoorbeeld in een rapportcijfer voor een ziekenhuis of het leidt tot sluiting van een intensive care of het wordt gebruikt in de onderhandelingen over zorginkoop of bij de afweging bepaalde zorg al of niet te vergoeden. Dit klinkt logisch zou je denken. Toch?

Toepassing richtlijnen

Interessant in deze is het artikel van Smulders et al. uit het NTvG van begin dit jaar. Daarin debiteren de auteurs dat onderzoek heeft aangetoond dat aanbevelingen uit Amerikaanse richtlijnen slechts in elf procent van de gevallen waren gebaseerd op hard bewijs. Ander onderzoek wees er op dat niet alles wat statistisch significant is ook waar is. Zelfs de beste onderzoekingen lijden namelijk aan gevolgen van bias of gebrek aan plausibiliteit. Daarnaast is niet al het epidemiologisch bewijsmateriaal zomaar te vertalen naar de individuele patiënt die tegenover je zit. Meestal eigenlijk niet want 60 tot 99,9 procent van patiënten met een bepaalde aandoening wordt, om uiteenlopende redenen, uitgesloten van onderzoek naar deze aandoening. Cynisch gezegd: indien een aanbeveling uit een richtlijn al onderbouwd zou zijn door plausibel hard bewijsmateriaal zonder bias, dan is de kans groot dat deze aanbeveling niet kan worden toegepast op de patiënt die op dat moment voor je zit.

Laat dit even bezinken.

Ik hoop dat nu de complexiteit van het gebruik van richtlijnen door andere partijen dan medici duidelijk wordt. Voorzichtigheid hierbij is geboden. Want uit bovenstaand betoog blijkt dat het vertalen van aanbevelingen uit richtlijnen in heldere, liefst in nulletjes en eentjes uit te drukken indicatoren, misschien wel hetzelfde is als het bouwen van huizen op drijfzand.

Peter Paul van Benthem
KNO-arts

0 Reacties

om een reactie achter te laten
Top