BLOG

Miljarden te halen in curatieve zorg?

In de Volkskrant van enige dagen geleden werd bericht over een rapport van het adviesbureau Boer & Croon over een herinrichting van onze curatieve zorg. Een herinrichting die in de loop van de komende jaren een besparing van circa vijf tot zeven miljard euro moet gaan opleveren. Iedereen veert dan op, zeker in deze tijden, en gaat gauw rekenen wat de bijdrage van dit rapport kan zijn aan de bezuinigingsdoelstellingen van het komende kabinet.

Welke kleur dat kabinet ook heeft, want bezuinigen op de zorg zal iedere politieke partij met enige realiteitszin wel moeten doen. Wel past de kanttekening dat de rapporteurs het niet zo zeer hebben over daadwerkelijk minder uitgaven, maar over een vermindering van de explosieve groei van de kosten van de curatieve zorg. Voorts is het tijdsbestek van het rapport de eerstkomende vijftien jaar en dat is erg lang voor de politiek. Dus pas op met het rijk rekenen.

Aandacht voor inhoud

De opstellers van het rapport stellen terecht vast dat er de laatste jaren alleen maar een hoop aandacht is uitgegaan naar de structuur en financiering van de zorg, zoals de hervorming van het stelsel en het invoeren van nieuwe bekostigingsmethoden. Maar dat er niet goed gekeken is naar de inhoudelijke kant van de zorg, de medische technologie, de organisatie van de zorg, de taakverdeling en concentratiemogelijkheden, verschuivingen tussen eerste lijn en tweede lijn et cetera.

Aandacht verschuiven

Door meer naar deze aspecten te kijken kunnen er veel veranderingen worden aangebracht in de organisatie van de zorg, waardoor dat miljardenvoordeel te verzilveren lijkt. In grote lijnen komt het neer op verschuiving van veel diagnostiek naar de eerste lijn, het concentreren van tweedelijns interventies in gespecialiseerde klinieken en het veel meer gebruik maken van moderne technologieën waardoor de ligduur kan worden bekort. Bij deze aanpak heeft de ontwikkeling van de medische technologie een sleutelrol. Door het steeds eenvoudiger en gebruiksvriendelijker worden van de technologie, kan een verschuiving plaats vinden van dure ziekenhuizen naar goedkoper werkende eerstelijns centra.

Kanttekeningen

Bij deze aanpak, die overigens best de moeite waard is om te bestuderen, passen een paar kanttekeningen.

Zo valt het op dat ook deze rapporteurs toch weer terug grijpen op een soort planmatig mechanisme waarin de overheid (wie anders?) deze verschuivingen teweeg zal moeten brengen. Rapporteurs van een bureau dat overigens onlangs in een ander rapport in opdracht van de NVZ vereniging van ziekenhuizen de zegeningen van de marktwerking heeft verkondigd.

Wie anders dan de overheid is in staat om de ziekenhuizen in Nederland te dwingen om tot drastische sanering, herverkaveling, taakverdeling en concentratie over te gaan? Wie anders kan de vele academische ziekenhuizen die ons land rijk is, dwingen tot sluiting via concentratie van topzorg en toponderzoek? Wie anders kan daadwerkelijk de vestiging van brede eerstelijns centra met belangrijke diagnostiek en kortdurende behandeling stimuleren en wellicht ook afdwingen?

Alternatief voor de overheid

Een contravraag op dit terrein is ook interessant: wie anders dan de overheid zou het dan wel moeten kunnen?

De verzekeraars? Die hebben tot nu toe weinig gepresteerd op dit vlak, behalve wat druk op de kosten van de extramurale farmaceutische hulpverlening, met hulp overigens van instrumentarium van de overheid.

De lagere overheden dan? Die hebben van oudsher niets te vertellen over de zorgsector.

De provincies dan? Die waren vroeger immers verantwoordelijk voor de advisering over de planning van ziekenhuiszorg in het kader van de onlangs afgeschafte wet ziekenhuisvoorzieningen. In godsnaam niet de provincies. Die bakten toentertijd al gigantische bureaucratische zoete broodjes, waar niemand in deze tijd meer op zit te wachten.

En de markt dan? De marktwerking zou op dit dossier ook de panacee moeten worden. Is dat een reële veronderstelling, waarbij de consument van de zorg, om wie het bij de markt toch gaat, niets liever dan een ziekenhuis om de hoek wil hebben?

De hulpverleners dan? De ziekenhuizen hebben al in een soort Pavlov-reactie gereageerd: “Dit is niet mogelijk en dit kan nooit” aldus de woordvoerder van de Nederlandse ziekenhuizen. Die denken aan hun eigen hachje zoals iedereen trouwens in de zorg.

De medische specialisten dan? Die zien een hoop goed gehonoreerde handel wegvallen naar de lagere goden, de huisartsen. Neen, die beginnen liever zelf allerlei centra buiten de ziekenhuizen.

De huisartsen dan? Zijn die durfallen er dan? Vechten tegen de machtige bolwerken van de medische specialistische hulp en denken dat dat gaat lukken. Er zijn er weinig die daartoe in staat zijn, maar er zit voor hen wel een gouden toekomst (lees: meer honorarium) in. Geen wonder dat de huisartsen positiever op de plannen hebben gereageerd.

Gardeniers-maatregelen

Naast al deze vragen, tenslotte nog een opmerking over het zuivere gehalte van de voorgespiegelde bezuinigingen.  Dit voorstel deed mij denken aan de zogenoemde Gardeniers-maatregelen uit de jaren tachtig. Gardeniers wilde het overschot aan bedden in de ziekenhuizen aanpakken en deed dat door de bedden in de erkenning te schrappen. Het ging om zo’n 30.000 bedden. De rekensom die zij vervolgens maakte, zou later als een hilarische vergissing te boek komen te staan.

Een voorbeeld illustreert dit het beste. Stel een ziekenhuis met 300 bedden kost jaarlijks 300 miljoen Welnu 100 bedden minder betekent dus een besparing van 100 miljoen. Aldus de redenering van Gardeniers. Maar zo was het natuurlijk niet. De vaste kosten bleven, de apparatuur, het personeel enzovoorts bleef grotendeels noodzakelijk vanwege de beschikbaarheid. Uiteindelijk bleek slechts 30 miljoen haalbaar in dit voorbeeld.

Gokken op geleidelijke efficiencyslag

Zo kijk ik ook tegen deze plannen aan van miljarden bezuinigingen. Er is sprake van een bestaande dure infrastructuur die onverkoopbaar is. Er zijn ziekenhuizen die voor de helft leeg raken, maar nog wel allerlei beschikbare functies moeten uitoefenen. Dat maakt de kostprijs alleen maar duurder. Vervolgens vereisen de plannen grote investeringen in het opzetten van nieuwe infrastructuren voor de eerstelijns centra. Specialisten en huisartsen moeten uitgekocht worden. Apparatuur moet versneld worden afgeschreven en opnieuw aangeschaft worden. Afvloeiingsregelingen, sociale plannen et cetera kosten handenvol met geld. Neen, in plaats van een grootscheepse aanpak, kan beter worden gegokt op een geleidelijke efficiencyslag en dappere besluiten ten aanzien van taakverdeling en concentraties ten aanzien van de complexe en dure zorg. Eén of meerdere topziekenhuizen/academische ziekenhuizen kunnen dan gesloten worden.

Namen noem ik maar niet meer, sinds ik een dreigbrief van een advocaat heb gekregen in opdracht van een directeur van een academisch ziekenhuis.

Rob Scheerder

2 Reacties

om een reactie achter te laten

tjark reininga

2 september 2010

de heer Scheerder heeft in grote lijnen gelijk. wat de overheid niet lukte zal ook via de markt niet tot stand komen. zijn oplossing is op lange termijn de enig mogelijke, maar kan nooit de op korte termijn gewenste bezuinigingen opleveren. en kan gemakkelijk stuiten op dezelfde marktwerking die tot optimalisatie moet leiden. samenwerking en zelfs sluiting van ziekenhuizen draagt immers niet bij aan het soort markt waarvan de NMa uitgaat: een geheel van gelijkwaardige, met elkaar concurrerende zorgaanbieders. op zijn best wordt die markt een oligolopie waar volstrekt andere verhoudingen leven.



en dan die onvermijdelijke bezuinigingen. het zal er op neerkomen dat degenen die zorg nodig hebben meer moeten gaan betalen, om de zorg betaalbaar te houden voor hen die deze (nog) niet nodig hebben. langetermijn(eigen)belang weegt minder zwaar dan kortetermijnwinst.

Piet de Bekker

2 september 2010

Aardig verhaal. Met drie kanttekeningen.



(1) De auteur stelt onder het kopje "Aandacht voor de inhoud" dat de overheid alleen maar bezig is geweest met stelsel en bekostiging en de inhoud vergeten is (medische technologie, organisatie van de zorg, taakverdeling en concentratiemogelijkheden, verschuivingen tussen eerste lijn en tweede lijn).

--> Een stelselhervorming en nieuwe bekostiging is echter nooit een doel op zich, maar een middel om juist die inhoudelijke verbeteringen te realiseren! De overheid slaagt er maar niet in om dit duidelijk te maken.



(2) Natuurlijk is er wel een alternatief voor de overheid om de sanering, herverkaveling en concentraties te realiseren. Sterker nog: het gebeurt al lang! Kijk naar de orthopedische klinieken, oogklinieken/cataractstraten, diagnostische centra, eerstelijns GGZ, etc. De markt is altijd creatiever. Er gaan heus meer specialisten samenwerken met een huisartsen- of zorggroep om - wellicht met een diagnostisch centrum en apotheker in de keten - gezamenlijk een gezondheidscentrum met aanpalend een focussed factory neer te zetten.



(3) Natuurlijk zijn de voorgespiegelde bezuinigingen onrealistisch. Maar de zinsnede "Apparatuur moet versneld worden afgeschreven en opnieuw aangeschaft worden." past echt in het oude denken. Een ondernemer die voor eigen risico investeert zorgt voor een alternatieve aanwending van zijn investeringen of gaat op zoek naar slim in te kopen apparatuur (in goede staat, maar elders overtollig).

Top