BLOG

Gezond verstand, zelfreflectie en zelfkritiek

Gezond verstand, zelfreflectie en zelfkritiek

Het lijkt er op dat het grootste deel van de vermijdbare schade zit in overdrachtsmomenten, in organisatorische haperingen, in gebrek aan samenwerking, in intermenselijke relaties dus.

Het Oogziekenhuis in Rotterdam laat de OK-teams dezelfde trainingen volgen als cockpitbemanningen van een vliegtuig om te oefenen blindelings op elkaar te vertrouwen en tegelijkertijd elkaar voortdurend op het handelen aan te spreken. Enkele weken geleden kwam in het nieuws dat in het AMC veel minder mensen overlijden tijdens of vlak na een operatie, omdat men een lijstje met veiligheidsvoorschriften systematisch afvinkt.

Enkele weken daarna meldde Nivel dat de potentieel vermijdbare schade bij ziekenhuispatiënten nog niet is gedaald tussen 2004 en 2008. Voor een deel toe te schrijven aan de grotere aandacht die aan veiligheid gegeven wordt, maar toch.

Vorig jaar kwam Nivel met het bericht dat menselijk falen de meest voorkomende oorzaak is van onveilige situaties voor patiënten op de Spoedeisende Eerste Hulp. Een kwart hiervan is te wijten aan gebrekkige samenwerking tussen de SEH en andere afdelingen (het laboratorium bijv). Ditzelfde beeld, namelijk gebrek aan samenwerking tussen gynaecologen en eerstelijnsverloskundigen schijnt een belangrijke rol te spelen bij de hoge babysterfte.

Kortom, het wemelt van de signalen dat er aan vermijdbare, onwenselijke situaties nog een wereld te winnen is.

Houding

De eerste stap is openheid en een kritische houding t.o.v. het eigen functioneren. Bovengenoemd onderzoek was mogelijk omdat 20 ziekenhuizen openheid van zaken gaven. Hulde daarvoor. Bovendien blijkt Nederland één van de weinige landen te zijn die systematisch vervolgonderzoeken naar vermijdbare schade doet. Wie meet, die weet.

Incidenten melden

In toenemende mate zien werkers in de gezondheidszorg ook het belang in om incidenten en bijna-incidenten te melden. Juist daardoor kun je in kaart brengen waar de risico's liggen en waar verbeteringen mogelijk zijn.

Kunde en disciplineOnze gezondheidszorg is van hoogwaardig niveau. Patiënten met complexe problematiek kunnen goed geholpen worden, maar dan moet alles zonder haperingen verlopen. Ingewikkelde medische technologie maakt veel mogelijk, maar het vereist deskundigheid en discipline om veilig te werken. Hetzelfde geldt voor nieuwe, veelbelovende medicijnen.

Er komen, kortom, steeds meer redenen om extra alert te zijn op patiëntveiligheid. In deze gevallen is er waarschijnlijk wel een alerte houding: een moeilijke patiënt, een ingewikkelde machine en nieuwe medicijnen houden de zorgverlener wel scherp.

Overdracht

Het lijkt er op dat het grootste deel van de vermijdbare schade zit in overdrachtsmomenten, in organisatorische haperingen, in gebrek aan samenwerking, in intermenselijke relaties dus. Waar mensen werken, worden fouten gemaakt, maar 1960 overleden patiënten (2008) ten gevolge van potentieel vermijdbare schade vind ik erg veel.

Dat kan aan van alles liggen. Een OK-assistent durft een chirurg niet aan te spreken, een telefoontje van een verloskundige naar de gynaecoloog wordt niet of te laat beantwoord. Voorgeschreven protocollen worden niet consequent toegepast, et cetera.

Ik houd geen pleidooi voor meer protocollen, maar wel voor gezond verstand en een open kritische houding naar het eigen functioneren en de ingesleten gewoonten.

Werkvloer

De echte verbeteringen gebeuren alleen op de werkvloer. Best practices laten dat ook zien: het UMC Maastricht heeft het aantal medicatiefouten gereduceerd door een nieuwe manier van werken met een apothekersassistent op de afdeling en een barcode gerelateerd aan de patiënt.

Zolang zo'n groot percentage van potentieel vermijdbare schade wordt veroorzaakt door organisatorische missers en gebrekkige samenwerking, lijkt het mij voor de hand te liggen om daar eerst veel energie aan te besteden.

Margreeth Smilde

0 Reacties

om een reactie achter te laten
Top