BLOG

Indien een richtlijn gevolgd wordt

Indien een richtlijn gevolgd wordt

‘Een arts zal een richtlijn over het algemeen niet volgen, aangezien ieder individu anders is en recht heeft op maatwerk.'

Complexiteit

Kort geleden viel mijn oog op een klein artikeltje in Medisch Contact dat handelde over de complexiteit van het huisartsgeneeskundig consult. Deze complexiteit, naast de grote diversiteit van de patiëntenpopulatie van de huisarts, verklaart volgens de auteurs waarom huisartsen minder goed aanbevelingen in richtlijnen opvolgen. Hoe zit het nu? Moeten richtlijnen meestal nu wel, of meestal juist niet worden opgevolgd?

Gebrek aan plausibiliteit

Ik heb in dit kader al eens in een eerder blog verwezen naar een interessant artikel van Smulders et al uit het NTvG van begin vorig jaar. Daarin debiteren de auteurs dat onderzoek heeft aangetoond dat aanbevelingen uit Amerikaanse richtlijnen slechts in 11 procent van de gevallen waren gebaseerd op hard bewijs. Ander onderzoek wees er op dat niet alles wat statistisch significant is ook waar is. Zelfs de beste onderzoekingen lijden namelijk aan gevolgen van bias of gebrek aan plausibiliteit. Daarnaast is niet al het epidemiologisch bewijsmateriaal zomaar te vertalen naar de individuele patiënt die tegenover je zit. Meestal eigenlijk niet, want 60-99,9 procent van patiënten met een bepaalde aandoening wordt, om uiteenlopende redenen, uitgesloten van onderzoek naar deze aandoening. Cynisch gezegd: Indien een aanbeveling uit een richtlijn al onderbouwd zou zijn door plausibel hard bewijsmateriaal zonder bias, dan is de kans groot dat deze aanbeveling niet kan worden toegepast op de patiënt die op dat moment voor het bureau van de arts zit.

Schade

Het lijkt erop dat het klakkeloos volgen van richtlijnen meer schade doet dan het standaard afwijken van een richtlijn. Zijn richtlijnen dan waardeloos? Nee natuurlijk niet. Vanaf  de beginjaren 2000 heeft de medische beroepsgroep een enorme inspanning geleverd door een groot deel van de geneeskunde te vervatten in zogenaamde Evidence-Based richtlijnen. Het in elkaar zetten van zo'n richtlijn gebeurt volgens een vaste, transparante systematiek, waarbij één van de belangrijkste kenmerken is dat al het beschikbare bewijsmateriaal uit de wereldliteratuur over een bepaalde aandoening wordt verzameld en vervolgens beoordeeld op relevantie, kwaliteit en kracht van bewijs. Samen met overwegingen van bijvoorbeeld medisch ethische of praktische aard, leidt dit tot aanbevelingen die richting geven aan geneeskundig handelen. Het maken van zo'n richtlijn is een wetenschappelijk en intellectueel proces, waarbij men zich moet voorstellen dat de samenstellers uit de veelheid aan gegevens en overwegingen komen tot hun resultaat. Het is hedendaags monnikenwerk. Alle medisch professionals die hiervoor naast hun drukke praktijk tijd vrijmaken verdienen dan ook respect.

Zinvol gebruik

De vraag blijft  hoe we richtlijnen dan wel zinvol kunnen gebruiken? Het is de beste manier om de relevante aanbevelingen uit een richtlijn in te brengen in het consult met een individuele patiënt. Kortom, de aanbeveling uit een richtlijn is het startpunt voor het consult. Om eerder genoemde redenen zal de uiteindelijke beslissing over geneeskundig handelen (het eindpunt) niet vaak overeenkomen met de aanbeveling uit de richtlijn. Dit betekent dat  het slechts bekijken van de uiteindelijke eindpunten van alle consulten van een arts en de mate waarin deze overeenkomen met de aanbevelingen uit een richtlijn, een hele slechte maat is voor het al of niet volgens een richtlijn werken.  Sterker nog, een beroepsgroep die met trots vertelt dat zijn leden voor het overgrote deel de aanbevelingen uit een bepaalde richtlijn volgen, moet met argwaan worden bekeken. Te overwegen valt dan ook om de tekst die in de disclaimer van menig richtlijn te vinden is: ‘een arts kan gemotiveerd van de richtlijn afwijken' te vervangen door zoiets als ‘een arts zal de richtlijn over het algemeen niet volgen, aangezien ieder individu anders is en recht heeft op maatwerk'.  Zo komt de klinische beslissing weer terug in het domein waar deze thuishoort, namelijk het professionele domein van de arts.

Peter Paul van Bethem

1 Reacties

om een reactie achter te laten

ten Have

16 februari 2011

Ik vind het een interessante stelling dat een arts -in het belang van de patient- meestal een richtlijn niet moet volgen.
Ik zie wel wat nadelen. Als er daardoor onnodig veel diversiteit van medisch beleid ontstaat, denk ik dat dat verhoogde veiligheidsrisico's oplevert op afdelingen zoals de SEH, waar het allemaal samenkomt, en onnodige kostenstijgingen, bv bij de ziekenhuisapotheek die veel meer geneesmiddelen op voorraad moet houden.
Kunt u voorbeelden geven van aanbevelingen uit landelijke evidence based richtlijnen, waar de arts bij voorkeur van afwijkt?

Top