BLOG

Evidence-based ziekenhuismanagement is noodzaak

Evidence-based ziekenhuismanagement is noodzaak

Evidence-Based Medicine is een van de krachtigste bewegingen in de geneeskunde van de afgelopen 20 jaar. Na aanvankelijke scepsis, is het breed omarmd in de moderne wereld. Het belangrijkste kenmerk is de vertaling die een dokter maakt van het best beschikbare, wetenschappelijke bewijsmateriaal naar beslissingen voor geneeskundig handelen in de dagelijkse praktijkvoering.

Verbeteren

De laatste jaren wordt het steeds duidelijker dat verbeteringen in de uitkomsten van zorg niet alleen tot stand komen door een verbetering van medisch handelen, maar ook door een verbetering van de organisatie rondom dit handelen. Interessant is dan natuurlijk: hoe moeten we de ziekenhuisorganisatie veranderen? Welke interventies in de organisatie blijken uit onderzoek dan het meest effectief? Kortom, het nemen van managementbeslissingen op basis van het best beschikbare bewijsmateriaal: Evidence-Based Ziekenhuis Management.

Spoedinterventieteam

Een voorbeeld van een organisatieverandering waarvan men denkt dat die de kwaliteit en veiligheid van zorg kan verbeteren, is de introductie in een ziekenhuis van een spoedinterventieteam. Kortgeleden werd in een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) een onderzoek naar de effectiviteit van het spoedinterventieteam van de Reinier de Graaf Groep beschreven. Er leek weliswaar effect op het aantal reanimaties, echter het sterftecijfer daalde niet. En daar was het natuurlijk wel allemaal om begonnen. In een ander NTvG-artikel van datzelfde nummer werd door dr. Boermeester, chirurg uit het AMC, nog eens alle literatuur over dit onderwerp op een rij gezet. Hieruit blijkt dat zoals zij het noemt “De bewijsvoering niet doorslaggevend is”. Zij concludeert: “Of wel er is geen (meetbaar) effect, ofwel deze interventie is zo vroeg omarmd dat de noodzaak tot methodologisch degelijk onderzoek om de effectiviteit daadwerkelijk aan te tonen niet wordt gevoeld

Patiëntveiligheid

Op papier leek het zo mooi, bij iedere opgenomen patiënt wordt regelmatig een aantal vitale functies gescoord en als de score te hoog is dan wordt het spoedinterventieteam erbij geroepen. De introductie van een spoedinterventieteam lijkt echter geen lang leven beschoren, aangezien effectiviteit onvoldoende is aangetoond. Het spoedinterventieteam zal moeten worden afgeschaft tenzij nader onderzoek kan aantonen dat de patiëntveiligheid hiermee gediend is. Echter, zoals dr. Boermeester laat zien in haar overzicht, de conclusies van inmiddels ruim verricht, ook internationaal onderzoek, alsmede de publicatie van een systematische review, ondersteunen dit niet. Je kunt je zelfs afvragen of hiervoor nog onderzoeksgeld moet worden vrijgemaakt.

Evidence-based veiligheid

Concluderend kunnen we aansluiten bij het NTvG-artikel van dr. Boermeester: “We zullen moeten komen tot evidence-based veiligheid, anders gaat veel energie verloren aan goedbedoelde interventies (spoedinterventieteams, red.), ten koste van werkelijk effectieve interventies die de veiligheid van de zorg verbeteren.

Professor van der Graaf verwoordde het in haar redactioneel commentaar van datzelfde NTvG-nummer zo: “De tijd is aangebroken dat we niet alleen de dokter aanspreken op zijn kennis, maar ook bestuurders en overheid. Wat weten zij eigenlijk van evidence-based organisatieveranderingen en wat daar allemaal voor nodig is.”

Peter Paul van Benthem

4 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

30 juni 2011

In theorie heeft Van Benthem gelijk, de wijze waarop de zorg wordt aangeboden is bepalend voor de uitkomst, maar in de praktijk is er verdraait weinig onderzoek beschikbaar over het organiseren van zorg. Waarom is dat zo?

Zorgorganisatieonderzoek is contextspecifiek, oftewel het effect hangt van de wijze waarop de zorg voorafgaand aan de verandering is georganiseerd. Dit onderzoek dient dus vooral van eigen bodem te komen. Artsen zorgen er echter voor dat het beschikbare Nederlandse onderzoeksgeld vooral naar klinisch onderzoek gaat (dat evengoed elders in de wereld kan worden uitgevoerd).

Verder worden onderzoekers in medische faculteiten afgerekend op het aantal en de hoogte van hun publicaties. Zo wil het Erasmus MC publicaties met een impactfactor van boven de 4.0. En dan valt onderzoek naar de organisatie van zorg af want dat kost veel tijd en kan slechts bij uitzondering hoog worden gepubliceerd (vanwege de lokale relevantie).

Kortom, of Van Benthem moet eens gaan praten met zijn collega artsen over de verdeling van onderzoeksmiddelen, of hij moet accepteren dat evidence-based ziekenhuismanagement een droom is die in Nederland niet in vervulling zal gaan.

Jeroen Collette

1 juli 2011

Geheel eens met Peter Paul. In navolging van geneeskunde is er al enige jaren geleden internationaal een evidence based management beweging ontstaan. Begin dit jaar is in Nederland het Center for Evidence Based Management opgericht. De Nederlandse Vereniging voor Interim Managemers heeft ev based interim management als belangrijke pijler gezet voor ontwikkeling van het vak en de professionalisering van de interim managers. EBIM betekent niet dat alleen resultaat van onderzoek telt, zoals sommigen vrezen. Evenzeer tellen collegiale intervisie, de visie van de individuele manager en wensen en omstandigheden van en in de organisatie. Punt is wel dat er onvoldoende onderzoek beschikbaar is. Scholing van managers en interim managers is ook hard nodig. Nog lange maar noodzakelijke weg te gaan.

Jeroen Collette

1 juli 2011

Peter Paul, wil graag contact opnemen nav je artikel, maar kan, ook niet via internet, contact gegevens van jou vinden, Jeroen Collette: interim@collette.nl

F.H. Bosch

1 juli 2011

Geachte heer/mevrouw,


Met enige verbazing lazen wij het begeleidende commentaar in het NTvG over de nut en noodzaak van een spoed-interventie team (SIT). Helaas worden die commentaren ook elders geciteerd.
Op basis van de constatering dat het niet gelukt is om een daling van de ziekenhuismortaliteit te bewerkstelligen door deze interventie ondanks jaren van onderzoek wordt aan nut en noodzaak van een spoedinterventieteam getwijfeld. Nu zijn er in de geneeskunde niet zoveel interventies die, indien geïsoleerd toegepast, bewezen hebben die mortaliteit te doen dalen. Desalniettemin is de vraag zeker legitiem. Het lijkt er momenteel echter op dat hierdoor een wat negatief oordeel over de invoering van een SIT zou kunnen ontstaan. Wij willen graag een lans breken voor de, misschien wat minder harde, effecten van een SIT. Er is geen twijfel dat de invoering van een SIT leidt tot een afname van het aantal reanimaties in het ziekenhuis. Dit is op zich al een waardevol resultaat. Wie regelmatig een reanimatie heeft meegemaakt, weet hoe schokkend een dergelijke gebeurtenis is voor alle betrokkenen (familieleden, verpleegkundigen, afdelingsartsen, etc). Het SIT dient echter onderdeel te zijn van een systeem waarin de zorg voor zieke patiënten zo goed mogelijk is gestructureerd, met vooral een snelle opsporing van verstoring van vitale functies; zo’n systeem noemt men een Spoed-Interventie Systeem (SIS). Want het is wel degelijk aangetoond dat het snel behandelen van een sepsis met de juiste antibiotica levensreddend is. Verder is het ook zo dat door het invoeren van een SIS de afdeling intensive care veel vaker en in een vroeger stadium dan in het verleden betrokken wordt bij de zorg voor ernstig zieke patiënten op de verpleegafdelingen. Hierdoor zijn zij goed in staat om samen met de artsen van de verpleegafdelingen te beoordelen voor wie intensive care zorg wel een toegevoegde waarde heeft en voor wie niet. Verder hebben wij bemerkt dat het invoeren van het SIT voor de patiënten, de artsen en de verpleegkundigen in het ziekenhuis als een heel veilige situatie ervaren wordt. Iedereen weet dat door het bellen van een telefoonnummer deskundige assistentie zeer snel aanwezig is.
Natuurlijk zijn deze “zachte” effecten ook op andere manieren te bereiken. Desalniettemin zullen alternatieven voor de invoering van een SIS ook een investering in menskracht en financiën betekenen. Het mag in ieder geval anno 2011 niet meer voorkomen dat een verslechterende patiënt niet zo snel mogelijk bezocht wordt door een gespecialiseerde ter zake kundige arts en/of verpleegkundige. Het SIS is een prima manier om dat in ieder geval te kunnen garanderen. Alternatieven zijn natuurlijk denkbaar, maar hebben niet de bewezen voordelen van het SIS.

Dr. F.H. Bosch, internist/intensivist Rijnstate ziekenhuis
J. van Vliet, anesthesioloog/intensivist Rijnstate ziekenhuis
Prof. Dr. J. G. van der Hoeven, intensivist UMC St Radboud
Dr. B.G. Fikkers, intensivist UMC St Radboud

Top