BLOG

Wereldkampioen kosten

Wereldkampioen kosten

Laatst werd een pleidooi gehouden voor evidence based management. Ik zou hier graag willen pleiten voor evidence based regeren.

Jarenlang waren wij gidsland als het ging om de verhouding tussen kwaliteit en kosten van de zorg. In het FD van afgelopen vrijdag 1 juli konden we lezen dat we volgens de OESO in 2009, op de VS na, het duurste zorgstelsel ter wereld hadden. In 2008 stonden we nog negende maar toen besloot Klink om voor 2009 de vrij onderhandelbare DBC’s uit te breiden van 10 naar ruim 30 procent. Als we echt de duurste van de wereld willen worden, zitten we dus helemaal op de goede weg met Schippers’ voornemen om door te pakken naar 70 procent vrij onderhandelbare zorg. Dat weten we nu gelukkig dankzij wetenschappelijk goed onderbouwd en gedegen 'multi-country' onderzoek van de OESO. Een fraai voorbeeld van evidence based regeren dus.

Wim

Duurkoop is echter niet altijd goedkoop. Om te bepalen of de kwaliteit nog een beetje mee kan komen met de immer stijgende kosten is meer onderzoek nodig. Hiervoor is een gedegen wetenschappelijk kader nodig. Om te beginnen hebben we als basis voor dat kader een eenheid nodig voor de kwaliteit van zorg. Hiervoor nemen we de “Wim”. De output van een zorgproces kan nu worden omschreven als; Output (z)= W x Q.  Alleen is het wel erg jammer dat we geen flauw idee hebben hoe we de W moeten bepalen. Datzelfde geldt voor de Q; de hoeveelheid geleverde zorg.  De Wim is overigens genoemd naar Wim Schellekens. Bij Wim van der Meeren had de formule kort maar fout; W = Q geluidt.

Leuk onderzoek

Een leuk onderzoek is gedaan door Deloitte. Zij hebben gekeken naar de financiële effecten van de invoering van DOT’s. Het bleek dat de kleinere ziekenhuizen erop vooruit gaan. Die kregen dus voorheen te weinig. De grotere ziekenhuizen gaan er ietsje pietsje op achteruit en de academische ziekenhuizen moeten 26 procent inleveren. Overigens kunnen er binnen die groepen wel enorme verschillen optreden. De verschillen kunnen zo groot zijn dat ze zomaar kunnen leiden tot een faillissement. Dat is grappig als we, zoals hierboven is aangetoond, niet de output van de zorg kunnen bepalen. In feite wordt het totale Nederlandse ziekenhuisbudget dus gewoon ad random verdeeld.

Duurste

Wordt Nederland nu de duurste van de wereld? Dat gaat zeker niet zomaar lukken. Er kwam namelijk deze week een akkoord waarin alle partijen zich binden aan kostenbeheersing. Er is echter nog hoop, want het gaat slechts om een inspanningsverplichting. Daarnaast moeten vooral de kleinere, dus goedkopere, ziekenhuizen zorg inleveren zoals hun SEH. Verder wordt complexere zorg geconcentreerd in de grotere, duurdere ziekenhuizen. Dat gaat dus de goede kant op. Het meest kosten opdrijvende effect verwacht ik van de outputfinanciering. Dat is namelijk wetenschappelijk bewezen (FD 1 juli 2011). We worden dus zeer waarschijnlijk wereldkampioen en verslaan de Amerikanen op eigen veld; de markt!

Jaap van den Heuvel

 

9 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

8 juli 2011

Leuke blog.

Jansen2

9 juli 2011

FD en de rest baseren zich op valse informatie. VWS is weer aan het spindoctoren. Na eerst de inkomens van de Medisch Specialisten enorm te hebben opgeblazen voegt VWS nu Cure en Care op 1 hoop. In alle andere landen is de Care een andere tak van sport en vallen niet onder de statistieken van de Cure die de OECD bijhoudt.

De cijfers van Nederland zijn dan kunstmatig opgeschroefd met als enig doel de politici en koepels op een verkeerd been te zetten.

Ook de OECD snapt het niet helemaal meer. In de Health Data 2011 staat dan ook bij Nederland een voetnoot. De break wordt genoemd in een voetnoot bij table 1, Health expenditure. Excel spreadsheet, 1960 - 2009.

b= break in the series (due mainly to a more complete inclusion of long-term care spending).

Privaat of publiek? Care en Cure samen of apart? In Nederland worden ze samengevoegd waardoor het lijkt alsof Nederland geweldig duur uit is, maar in realiteit gaat alles voor dubbeltje. Ook de kapitaallasten zijn in Nederland verwerkt in de zorgkosten. Ook dat is in andere landen anders. Voor de kapitaallasten kan de OECD nog wel corrigeren, maar voor de vermenging van care en cure niet meer. Vandaar de voetnoten bij de Nederlandse cijfers.

OECD Health Data 2011
How Does the Netherlands Compare
Total health spending accounted for 12.0% of GDP in the Netherlands in 2009, the second highest among
OECD countries and well above the OECD average of 9.5%. The latest available figures indicate that the
estimated increase in the health to GDP ratio from 9.9% in 2008 to 12.0% in 2009 was due to the combined
effect of an increase of 16.4% in total health spending and a decrease of 4.1% in GDP. The United States is,
by far, the country that spends the most on health as a share of its economy (with 17.4% of its GDP
allocated to health in 2009), followed by the Netherlands, France (11.8%) and Germany (11.6%).

The Netherlands also ranks above the OECD average in terms of health spending per capita, with spending
of 4914 USD in 2009 (adjusted for purchasing power parity), compared with an OECD average of 3223
USD. Health spending per capita in the Netherlands was forth highest among OECD countries, behind the
United States (which spent 7960 USD per capita in 2009), Norway (with spending of 5352 USD), and
Switzerland (with spending over 5144 USD).

Health expenditure as a share of GDP, OECD countries, 2009

1. In the Netherlands, it is not possible to distinguish clearly the public and private share for the part of health expenditures related to investments.

2. Total expenditure excluding investments. Source: OECD Health Data 2011, June 2011.
US$ PPP per capita
Data are expressed in US dollars adjusted for purchasing power parities (PPPs), which provide a means of comparing spending between countries on a common base. PPPs are
the rates of currency conversion that equalise the cost of a given ‘basket’ of goods and services in different countries.

The public sector is the main source of health funding in all OECD countries, except Chile, the United
States and Mexico. In the Netherlands, 84.7% of current health spending was funded by public sources in
2009, well above the average of 71.9% in OECD countries. In 2009, the share of public spending among
OECD countries was the lowest in Chile (47.4%), the United States (47.7%) and Mexico (48.3%).

1. Excluding investments. b= break in the series (due mainly to a more complete inclusion of long-term care spending). 2. OECD average calculated based on the most recent data available for all countries.

En de Break staat juist bij Nederland: VWS heeft in 2009 cijfers aangeleverd met Care en Cure samengevoegd. Al jaren levert VWS data aan inclusief kapitaallasten (Nederland is het enige land dat grond en gebouwen rekent tot zorgkosten) en de OECD schoont die cijfers op. De samenvoeging van Care en Cure kan de OECD niet uiteenrafelen. De cijfers van Nederland geven dan ook een vertekend beeld van de werkelijkheid. De kosten van de cure zijn lager dan Nederland wil suggereren.

Zie verder de OECD site.

We hebben dus een privaat zorgstelsel waar de Overheid zich heeft teruggetrokken, houdt nog toezicht op Betaalbaarheid, Toegankelijkheid en Beschikbaarheid. Van rechtswege is men dan ook in Nederland niet meer verzekerd van zorg. Alles gaat via contractrecht. Privaatrechterlijk.

En toch is bijna 90% publiek. Nog hoger dan Finland, Denemarken, Zweden e.d. landen met een publiek zorgstelsel.

En de administratieve lasten zijn in het Nederlandse de hoogste ter wereld, op de USA na.

Het verdienmodel van de verzekeraars/ambtelijke overheid staat haaks op kostenbeheersing. Daar gaat ook de Moeder aller Convenanten niets aan veranderen: per kwartaal moeten ziekenhuizen en ZBC's al hun werkzaamheden, incl. onderhanden werk, gaan opgeven bij een centraal accountantskantoor om zo een mogelijke overschrijding van het Budget te voorkomen. Een toenemend deel van de zorgpremies zal dan op blijven gaan aan papierwerk.

Ook de apotheken zijn volgend jaar de klos: 11 prestaties moeten worden geregistreerd. Vertrouwen is helemaal zoek bij de Overheid en verzekeraars. Nog even en de prikklok wordt ingevoerd met minutenregistratie over afhandeling van een recept, gesprek, bezoek, prestatie.

En dan per verzekeraar afrekenen op een aparte manier: bij binnenkomst van een patiënt eerst controleren voor welke prestatie deze is verzekerd en op welke manier de prestatie moet worden geleverd.

In de USA is dat al jaren zo. Is voor gewaarschuwd bij invoering van het zorgstelsel en die kritiek is weggehoond. Soms wil je liever geen gelijk krijgen.

En met marktwerking heeft dit helemaal niets van doen. Zelfs de kampioen van de vrije markt, E Schippers, is daar nu van doordrongen: slechts met het MBI in de hand kon zij Orde en NVZ het moeras inkrijgen. MBI is mogelijk dankzij de WMG. Dat kent de Overheid zeer forse macht toe en slechts indien de Overheid onmiskenbaar onrechtmatig handelt is de Rechter van CBb bereid in te grijpen.

En het FD van vandaag maar jubelen. WMG? MBI? Nooit van gehoord. E Schippers is van de VVD en die is liberaal, vrije markt, vrije prijzen.

Nu nog de huisartsen en de GGZ is de oproep van het FD.

Jansen2

9 juli 2011

Ook het FD blijkt te werken met voetnoten. Kop van het betreffende artikel dekt de voetnoot niet of het FD snapt niet hoe e.a. in elkaar steekt. Papagaait mee met VWS.

FD 30 juni 2010.

Nederland heeft een van de allerduurste zorgstelsels ter wereld. Na de Verenigde Staten komt Nederland op plaats twee wat betreft het aandeel van de zorgkosten in de totale economie.
Meer over dit onderwerp
KPMG neemt groot zorgadviesbureau over
'Het probleem is dat er nog nooit een politicus is verkozen op het sluiten van een ziekenhuis'

Nederland gaf in 2009 12% van zijn bruto binnenlands product uit aan zorg, meer dan Frankrijk en Duitsland en ruim boven het Oeso-gemiddelde van 9,5%. Dat blijkt uit de meest recente cijfers van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (Oeso) over de zorguitgaven in de groep van rijkste landen ter wereld.

Dat Nederland met zorgkosten alleen de VS voor moet laten gaan is olie op het vuur van de nationale discussie over de snelle groei van de zorgkosten. De zorgkosten groeien al jaren sneller dan de economie. Het is een ontwikkeling die volgens deskundigen op de langere termijn niet houdbaar is, zeker sinds de economische crisis en daaruit resulterende groeivertraging.

Het is de belangrijkste reden dat het huidige kabinet bezuinigt op diverse onderdelen van de zorg, zoals de persoonsgebonden budgetten en de geestelijke gezondheidszorg. Overigens groeit de zorgsector als geheel tot 2015 nog wel met € 15 mrd.

De Oeso heeft wel een kleine kanttekening bij het Nederlandse cijfer. Het cijfer van 2009 is niet vergelijkbaar met dat van de jaren ervoor omdat in dat jaar voor het eerst is gerekend met bepaalde kosten van de langdurige zorg. Een Oeso-woordvoerder geeft aan dat het gaat om een bijstelling van de cijfers door Nederland zelf. Het is een belangrijke verklaring voor de sprong van Nederland van de negende plaats in 2008 naar de tweede plaats in 2009.

---Het FD zou zich moeten afvragen waarom Nederland met meer geld uitgeven nog steeds wachtlijsten kent en Duitsland niet. Idem België dat veel minder uitgeeft aan Cure. Cure. Cure. Cure.

En de cijfers van zuivere Cure krijgt de OECD niet meer van Nederland.

Daar zit de crux. Tot zover de transparantie in de zorg vanuit VWS/NZa. Goed voorbeeld doet goed volgen.

Jaap van den Heuvel

10 juli 2011

Geachte heer Jansen, dank voor uw toevoegingen. U heeft helemaal gelijk. Uit het FD artikel blijkt overigens voor de goede lezer al meteen dat of ambtenaren, of de minister, of beiden, de boel aan het manipuleren zijn. Maar wat moet je als de overheid nog steeds markt roept en communistisch doet en iedereen daar achteraan jubelt. En dan moet het ook nog een leuke blog worden. De manipulatie met de cijfers rond de specialisteninkomens vond ik overigens aanmerkelijk schokkender, maar toen was mijn blog al de deur uit.

Draaisma

10 juli 2011

Beste Jaap

Ik vind de toon van je blogs cynisch en dat is jammer. Toch een reactie op deze blog: ik vind het erg verontrustend dat de ziekenhuizen een accoord / inspanningsverplichting op zich nemen waarvan volstrekt onduidelijk is hoe die gerealiseerd gaat worden. Ik kom tot nu toe geen collega's tegen die mij reële maatregelen vertellen. Kortom: de voorstemmers gaan ervan uit dat het wel losloopt voor hen als het in 2013 mis blijkt te zijn gegaan. Waar was jij op de vergadering van de NVZ waar dit werd besproken? Daar had ik wel steun voor een andere lijn kunnen gebruiken
Peter

Jansen2

10 juli 2011

In de sociale media, twitter, geeft Bas Leerink aan het ook niet te weten. Het enige dat hij weet dat de zorg sneller, beter en vooral goedkoper moet worden. Hoe? Onbekend. Hij weet het niet. Wat hij wel weet te bereiken is een verhoging van de inkomsten, beheerskosten, van zijn bedrijf Menzis met 10% tov het jaar daarvoor. Beheerskosten is het verdienmodel van verzekeraars. Hoe hoger, hoe beter.

Niet voor niets stelt de OESO, nota bene de denktank van de kapitalisten, dat een Nationaal Ziekenfonds toekomstbestendiger en robuuster is dan een privaat stelsel met zgnd concurrerende verzekeraars: de beheerskosten zijn veel lager: ipv rond de 10% van de zorguitgaven bedragen die in landen als Denemarken nog geen 0,5%. Nadeel van een slecht gerund ziekenfonds zijn de meekomende inefficiënties; de bekende 9 - 5 mentaliteit en productiviteit van de ambtenaar komt mee.

Daar is wel wat tegen te doen zegt de OESO.

De NVZ tekent met het MBI natuurlijk een dergelijk convenant. 1% verlies aan inkomsten is gezien het verdienmodel van de Nederlandse Ziekenhuizen makkelijk op te brengen. Kostprijzen staan los van de werkelijke prijzen. Alles is immers gebaseerd op historische fantasie prijzen tot de hemel de limiet was.

Hoe de concentratie en herverdeling in de ziekenhuiszorg moet worden uitgevoerd is een ander verhaal.
CZ directeur van der Meeren stelt in NRC dat van verhuizing van specialisten geen sprake zal zijn: chirurgen die eerst oncologische keeloperaties deden gaan na de concentratie andere operaties doen. Idem oncologen, cardiologen e.d.
Menzis Bas Leerink weet het niet. Als het maar sneller, beter en vooral goedkoper wordt.

India, Maleisie, Singapore en de twee grootste groepspraktijken in de USA laten zien hoe het ook kan.

Dan moeten medisch specialisten wel verhuizen of worden omgeschoold of zich nog meer specialiseren en leren werken in een werkelijk teamverband.
Dan gaat ook de productie per specialist omhoog, wordt mogelijk de kwaliteit beter (verband tussen meer van het zelfde doen wil niet direct zeggen dat de kwaliteit per definitie wordt verhoogd, zie Mayo/Cleveland Clinic: het is ook een kwestie van beheersing van het vak en beroepsopvatting en werkcultuur: de beste willen zijn) en of de prijzen omlaag zullen gaan? Vermoedelijk wel in eerste instantie; de huidige inefficienties zullen eruit worden gedrukt. Daarna zullen de prijzen weer stijgen.
Tenzij in dit land de doelmatigheid het blijft winnen van de kwaliteit. Innovatie en kwaliteit doen de prijs stijgen.

Bedenk wel dat alle genoemde ziekenhuizen, groepspraktijken zeer andere cure aanbieden aan hun patiënten. Patiënten lijden immers zelden aan 1 aandoening en teamwerk vereist ook andere specialismen, uitzonderingen als Oogziekenhuis daargelaten.

Bezoek de sites van Mayo clinic, Cleveland Clinic, zie de prestatie indicatoren en vergelijkingssites, inclusief sterfte cijfers, lees de interviews van de directeuren en specialisten aldaar (allemaal transparant tot op de naad van de onderbroek) en surf naar Narayana Hrudayalaya Hospital Bangalore (onderdeel van een grote keten).

Idem Maleisie en Singapore. Leren van hun prestaties kan echt geen kwaad. Het wiel is al uitgevonden en hoeft niet nog eens in Nederland te worden ontdekt. Dat is niet doelmatig.

De moeder aller Akkoorden moet nog wel door de NMa en NZa worden goedgekeurd. Ook de EU Mededingingsorganen moeten nog hun stempel geven.

VWS is hard aan het werk om de cijfers op te pompen om de "crisis" nog wat meer aan te dikken en de geesten rijp te maken voor een historische ingreep: terug naar de polder, achter de dijken, en de patiënt het bos insturen.

En dat is een vreselijke fout.

Rhebergen

11 juli 2011

Prima idee. Laten we dan ook de pgb bezuinigingsmaatregel nog even op evidence checken. En vervolgens intrekken.

DGo

13 juli 2011

Hoi Jaap,
Sorry dat ik zo laat reageer. Maar dat heb je met die pensionados, ze zijn constant met vakantie en kunnen dan hun burgerplicht niet vervulleen om kritisch ter zijn op blogjes.
Je hebt echter aan belangstelling geen tekort. De heer/mevr. Jansen2 weet van wanten en is goed op de hoogte van alle nationale en internationale ontwikkelingen. Tijd voor de Skipr-redactie om hem blogruimte aan te bieden want dergelijke stukken mogen meer op de website staan.
Jouw collega Peter Draaisma begrijpt het nog niet helemaal of hij is nog ‘nieuw in het vak’. In ieder geval heeft hij nog het gevoel dat door een ieder uit de sector en VWS de ontwikkelingen (DBC’s, Marktwerking, DOT, EPD etc) van de afgelopen jaren nog serieus worden genomen.

Ik wil mij maar beperken tot jouw laatste alinea waarin je in gaat op het recent afgesloten AKKOORD. Enerzijds is dat akkoord uiteraard een farce omdat de minister nog steeds een generale korting achter de hand heeft. Ieder ziekenhuis en private kliniek blijft gewoon produceren wat er wordt gevraagd door de patiënten. Wanneer je dat niet zou doen en de rest zorgt ervoor dat de normen toch weer worden overschreden, wordt je als zorgaanbieder ‘dubbel gepakt’. Anderzijds is het akkoord toch ook wel een prachtige bliksemafleider. Bijna iedere bestuurder bij de ziekenhuizen en zorgverzekeraars liepen achter de opeenvolgende ‘Rattenvangers van Hamelen’ aan waar het ging om de marktwerking. Het was not done om daar tegenin te gaan want de invoering van het B-segment was een eclatant succes. Er waren ongeveer twee mensen die zich zo nu en dan als criticaster lieten horen. Mevr. Schippers heeft inmiddels verklaard dat marktwerking in de zorg niet werkt. En nu hoor je niemand daar meer over.
Het vrij te onderhandelen B-segment wordt m.i.v. 1 jan. 2012 opgeschroefd naar 70%. Dat heeft voor de minister geen enkele risico want indien dat tot grote budgetoverschrijdingen leidt gooit ze er gewoon weer een algemene korting overheen.
Maar ik meen te hebben gelezen dat voor het ophogen van het B-segment DOT wel in zijn volle omvang door moet gaan. Maar dat gaat niet lukken gezien de vreemde uitkomsten die uit de black box naar voren komen.

Of laat de minister zich daardoor uiteindelijk niet stoppen en gooit er een overgangsperiode tegenaan waardoor we steeds verder het moeras in zakken?

Hilders

19 juli 2011

Politieke dwalingen leiden alleen maar tot meer afstand en minder begrip van het primaire proces. Willen we de regie houden over de kosten in de gezondheidszorg in de toekomst moeten we ons focussen op
- het verminderen van fouten in de zorg
- vroege interventie
- zelfzorg
- preventie
- technische innovatie
als meest belangrijke issues,daarnaast
- verbeteren van efficiëntie
- voorschrijven van generieke geneesmiddelen
Het betrekken van de zorgverlener in dit proces van kwaliteit, innovatie, produktie en preventie is hierbij essentieel.
Laat het primaire proces leidend zijn in ook de politieke strategie.

Top