BLOG

Regierol zorgverzekeraar past niet bij marktwerking

Regierol zorgverzekeraar past niet bij marktwerking

In de zorgmarkt is een regierol weggelegd voor de zorgverzekeraar, vindt Henk Don van de NMa. De zorg is dan de eerste markt waarin de toezichthouder een regisseur aanwijst. Opvallender is dat het idee uitgaat van verkeerde uitgangspunten en haaks staat op hoe de NMa normaliter tegen markten aankijkt.

Volgens de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) heeft de verzekeraar de verantwoordelijkheid om te bepalen waar hij zorg wel en niet inkoopt en kan hij zo de concentratie, spreiding en specialisatie van zorg bewerkstelligen. Als ziekenhuizen onderling specialismen uitruilen ontbreekt de garantie dat er een optimale keuze vanuit kwaliteit en kosten wordt gemaakt, aldus de NMa bij monde van Henk Don in het Financieele Dagblad van 11 juli. Daarom zou die keuze moeten worden gemaakt door de inkopende verzekeraar, die de patiënten vertegenwoordigt.

In de knoop

De NMa komt hiermee met haar eigen denkbeelden in de knoop. Dat specialisatieafspraken in strijd zijn met de Mededingingswet wanneer er onvoldoende concurrentie resteert (zie mijn vorige blog), past helemaal in de beoordeling die ook in andere markten wordt toegepast. Specialisatie en concentratie opeens toelaatbaar achten, ook als er geen restconcurrentie meer is, wanneer zorgverzekeraars die specialisatie  en concentratie regisseren, vindt echter geen enkele grondslag in de Mededingingswet.

Machtspositie

Bovendien staat die regisseursrol zelf weer op gespannen voet met de Mededingingswet. Als zorgverzekeraar A van ziekenhuis X alleen nog  bepaalde zorg wil afnemen en zorgverzekeraar B diezelfde zorg bij ziekenhuis Y, komt er van specialisatie en concentratie niets terecht. Stemmen zorgverzekeraar A en B af over de inkoop, dan zie je dat op dat punt de mededinging (tussen de zorgverzekeraars) wordt beperkt. Kan zorgverzekeraar A alleen bepalen welke zorg waar wordt aangeboden, dan moet men zich in gemoede afvragen of er geen sprake is van een machtspositie die tot ongewenste effecten op de markt leidt. Kortom, neemt de NMa zonder problemen aan dat de zorgverzekeraar marktregisseur is, dan komt zij zo langzamerhand behoorlijk in de knoop met de mededingingsrechtelijke denkbeelden en stelt zij zich meer en meer op als uitvoerder van marktregulering. Die taak en bevoegdheid heeft zij niet.

Patiëntenbelang

Dan de rol van de verzekeraar: vertegenwoordigt hij de vraagzijde van de markt? Dan toch slechts een deel van de markt(namelijk de financiële). De patiënt is in dit plaatje van de markt aan de vraagzijde volledig verdwenen. Ook die oefent echter wel degelijk een vraag uit. Zij het dat hij dat alleen niet meer in vrijheid kan doen, omdat zijn verzekeraar – of die van een andere verzekerde! – voor hem al een keuze heeft gemaakt. Het denkbeeld is kennelijk dat de zorgverzekeraar de vraag naar zorg als vertegenwoordiger van de patiënten uitoefent.  Maar zoals Hans Feenstra van het Martiniziekenhuis in het Financieele Dagblad al opmerkte: de zorgverzekeraar ontpopt zich steeds meer als vertegenwoordiger van degene die geen zorg behoeft en probeert een zo laag mogelijke premie te bereiken.

Neutraal

Houden wij vast aan marktwerking en handhaving door de NMa, dan zal de NMa het idee van de zorgverzekeraar als regisseur van de markt moeten loslaten. De NMa moet neutraal staan ten opzichte van rollen van marktpartijen en samenwerking tussen ziekenhuizen toetsen aan de Mededingingswet. Punt. Dat de NMa dan duidelijkheid moet verschaffen over de concrete toepassing van de Mededingingswet bij specialisatieafspraken is evident. Hoe zij dat moet doe zal ik in mijn volgende blog bespreken. Kies je voor regie, laat dan het markttoezicht op grond van de Mededingingswet varen en regisseer de markt dan ook. Als overheid of door een aangewezen instelling. Laat dat niet over aan verzekeraars die hun eigen commerciële belangen hebben.

Cees Dekker

13 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

14 juli 2011

Beste Cees. Als de wet niet past bij gereguleerde marktwerking dan moet de wet worden aangepast. De NMa handelt indachtig het marktwerkingsmodel dat voor de zorg is ontwikkeld. Daarbij geeft de NMa meer belang aan de uitkomst (een goed werkende markt) dan aan het proces (handelen volgens de principes van de medingingswet). Voor een jurist is dit mogelijk niet te verdragen, maar ik kan dat wel waarderen.

En voor alle duidelijkheid: ja, de verzekeraar dient zowel de kosten te drukken als de kwaliteit te stimuleren. De verzekeraar die dat het beste doet zal de meeste klanten aan zich weten te binden.

tjark reininga

15 juli 2011

beste anoniem. de idee 'gereguleerde marktwerking' is een contradictio in terminus en uitsluitend bedacht door een overheid die weigert te erkennen dat marktwerking particuliere doelstellingen (veelal winstmaximering) boven maatschappelijke stelt. overal waar marktautoriteiten optreden, en dat zijn er in Nederland nogal wat intussen, zie je dat gebeuren.

met zijn nieuwe opstelling erkent de NMa impliciet dat marktwerking in de zorg niet het ultime remedium is. maar ernstiger is dat hij het gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel codificeert van de politieke partijen die de overheid uitmaken, dat er op rekent dat de verzekeraars de collectieve lasten zullen terugdringen als hen die fameuze 'regierol' wordt toebedacht. het zou mijns inziens beter zijn de beslissingen over de organisatie van de zorg terug te brengen naar het niveau waar die m.i. horen, dat van de politiek aangestuurde overheid.

Anoniem

16 juli 2011

@ Tjark. Jouw wereld lijkt te bestaan uit zwart en wit. In mijn wereld zitten daar tinten grijs tussen. Zo is gereguleerde marktwerking een vorm van marktwerking waarbij de overheid een sterk regulerende rol heeft. Een mengvorm van overheid en markt dus.

Daarbij mag, nee moet, de markt streven naar winst. Daar waar winststreven de publieke doelen frustreert, daar zal de overheid een belangrijke rol houden. Op deze manier kunnen de voor- en de nadelen van de markt en overheid met elkaar worden gecombineerd.

Hoe werkt dat in de zorg? Patiënten zijn niet in staat om te onderhandelen met zorgaanbieders, en zijn op het moment dat ze patiënt zijn ook niet meer geïnteresseerd in kostenbeheersing. Kortom, we hebben een partij nodig die wel kan onderhandelen en die ook een prikkel heeft om op de kosten te letten.

Die partij is de zorgverzekeraar. Hij moet een kwalitatief goede polis verkopen (goede zorg inkopen) tegen een laag tarief (zorg tegen lage kosten inkopen) aan de verzekerde.

Goed, dat is allemaal theorie, en er is vrijwel geen bewijs dat dit systeem ooit zal werken. Maar in theorie is het een mooi systeem. Daarom moeten we de komende 10 jaar proberen om de gereguleerde marktwerking te laten slagen.

Sneller gaat het niet. In de tussentijd roepen dat het allemaal niet werkt heeft geen zin. Bedenk dat we al sinds het midden jaren 80 bezig zijn met deze operatie. Nu we de voltooiing in zicht komt, heeft het geen enkele zin om voor te stellen om de tijd terug te draaien. Denk liever mee.

Jansen2

17 juli 2011

Zie wat de geleerden zeggen over de zorg en de zorguitgaven en wat te doen aan de stijging en het voorkomen van het in Den Haag vermeende "fiscaal Armageddon" door de "exploderende zorguitgaven".

ESB Abonnement nemen en betreedt de wereld van de economen en juristen die het beleid in dit land maken.

Het zijn de politici en ambtenaren die de beslissingen nemen. Dat is het verschil.

E Schut. De houdbaarheid van stijgende
zorguitgaven

Zorguitgaven en totale collectieve uitgaven in procenten bbp.
Jaar 1960 1980 2000 2010 2015
Collectieve uitgaven 33 58 45 51 49
waarvan:
Openbaar bestuur 8 12 10 11 10
Onderwijs 4 7 5 6 5
Sociale zekerheid 7 19 11 13 12
Collectieve zorg 1 5 6 10 10
Aandeel zorg (in procenten) 3 8 13 19 21

Het aandeel Openbaar Bestuur is gelijk of hoger dan de zorguitgaven.

"Vergeleken met andere OESO-landen was Nederland
in 2008 met een negende plaats een goede middenmotor.
Door het opnemen van bepaalde kosten
van langdurige zorg is Nederland in 2009 binnen de
OESO echter in één keer gestegen naar een tweede
plaats met een zorgquote van twaalf procent (figuur
1). Volgens de OESO is dit een gevolg van een bijstelling
van de cijfers door Nederland zelf (Piersma,
2011). Hoewel het onduidelijk is welke definitie van
gezondheidszorg het best overeenkomt met die in
andere OESO-landen, is het wel duidelijk dat de
Nederlandse zorguitgaven redelijk vergelijkbaar zijn
met die in de ons omringende landen met sociale
ziektekostenverzekeringen."

Zijn de stijgende zorguitgaven nu werkelijk een financieel Armageddon?

"Daarentegen
tonen Hall en Jones (2007) op
basis van een aantal veronderstellingen
modelmatig aan dat het
optimale aandeel van de zorguitgaven
in het nationale inkomen in de
Verenigde Staten rond 2050 waarschijnlijk
ruim dertig procent zal
bedragen. De voornaamste reden
voor het stijgende optimale aandeel
is dat zorguitgaven te beschouwen zijn als een luxe
goed met een inkomenselasticiteit groter dan één.
Naarmate mensen rijker worden en meer consumeren,
neemt het marginale nut van consumptie sterk
af, terwijl dat in veel mindere mate geldt voor het
marginale nut van levensverlenging (Jones, 2011)."

Hoewel het aandeel van de zorguitgaven in het bbp
sterk is toegenomen en naar verwachting zal blijven
stijgen, hoeft dit als zodanig dus geen probleem te
vormen. Zolang de stijging maar een weerspiegeling
vormt van de maatschappelijke voorkeuren.

Naarmate zorg minder bijdraagt aan de levensduur
en de kwaliteit van leven, zal het marginale nut van
zorgconsumptie sterker dalen en zal het optimale
aandeel van zorguitgaven in het bbp lager uitvallen.

Op basis van deze studies en onder de veronderstelling dat een
extra gezond levensjaar 50.000 euro waard is, komt Pomp (2010) tot de slotsom
dat in Nederland de totale baten van zorg sinds 1950 de totale kosten ruim
overtreffen. Met enige voorzichtigheid raamt hij het zorgrendement op circa
dertig procent: gemiddeld heeft 1 euro aan zorg de samenleving sinds 1950
dus 1,30 euro aan baten opgeleverd in termen van monetair gewaardeerde
gezondheidswinst.

Het gemiddeld rendement van verschillende vormen
van zorg loopt dus sterk uiteen.

Zij maken een onderscheid tussen drie typen medische technologieën.
Ten eerste vormen van technologie die uiterst effectief zijn voor een specifieke
groep patiënten maar schadelijk voor anderen, zoals antiretrovirale therapie bij HIV-patiënten. Omdat de
groep gebruikers goed is af te
bakenen, is de kans op een
onnodig gebruik laag en het
gemiddelde rendement hoog.
De tweede categorie betreft
technologie die zeer effectief
is voor een aantal patiënten,
maar waarvan het effect bij
veel andere patiënten gering
is. Voorbeelden zijn dotteren
met stentplaatsing bij hartproblemen,
antidepressiva,
keizersneden en amandelen knippen. Ondanks het
hoge rendement voor bepaalde groepen patiënten
kan door de te ruime toepassing het gemiddelde
rendement laag uitvallen. In de derde categorie
vallen medische technologieën waarvan de effectiviteit
voor alle patiënten onbewezen, gering of zelfs
contraproductief is, terwijl de kosten vaak hoog zijn,
zoals agressieve behandeling van vergevorderde
longkanker. De hoge zorguitgaven in de Verenigde
Staten worden volgens Chandra en Skinner (2011)
voor een belangrijk deel verklaard door een veel te
ruime toepassing van medische technologieën van
de tweede en derde categorie.

Opvallend is dat ruim de helft van de gemiddeld circa zes extra
levensjaren die op het conto van de zorg worden geschreven, een gevolg zijn van
verbeteringen in de zorg bij hart- en vaatziekten (2,0 jaar) en infectieziekten
(1,4 jaar), terwijl de investeringen in deze zorg relatief beperkt waren. Zo worden
de gemiddelde kosten per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar, ofwel QALY,
als gevolg van bestrijding van hart- en vaatziekten geraamd op 2000 euro en
voor infectieziekten op 3800 euro (Meerding et al., 2007). Een belangrijk deel
van de gezondheidswinst bij hart- en vaatziekten is bovendien een gevolg van
zeer goedkope geneesmiddelen, zoals aspirine, bètablokkers en bloedverdunners
(Ford et al., 2007).

Een belangrijke vraag is hoe een verbetering van de
doelmatigheid ook daadwerkelijk kan worden bereikt.
Voor medische technologieën van de derde categorie
is het vanuit het oogpunt van medische noodzaak en
kosteneffectiviteit wenselijk dat zij niet worden toegelaten
tot het basispakket of dat de toelating streng
wordt gelimiteerd zolang de effectiviteit onduidelijk
is. Een stringent pakketbeheer door het College voor
Zorgverzekeringen (CVZ) en een beperkte toelating
tot de markt op basis van de Wet op de bijzondere
medische verrichtingen (WBMV) zijn hierbij van
cruciaal belang.

Voor medische technologieën van de tweede categorie
biedt stringente toelating echter beperkt soelaas
vanwege de heterogeniteit van de baten. Een selectieve
toelating voor een beperkt aantal specifieke
diagnosen, zoals bij bepaalde geneesmiddelen, is
voor veel behandelingen zeer gecompliceerd. De
opgave bij deze vormen van zorg is daarom vooral
om gepast gebruik te bevorderen en verspilling
tegen te gaan. De meest effectieve manier om dit
te bereiken is door multidisciplinaire groepen zorgaanbieders
financieel belang te geven bij doelmatige
integrale zorg en tegelijkertijd patiënten te informeren
en te belonen voor een keuze voor doelmatige
zorggroepen met een terughoudende praktijkstijl
(Enthoven en Tollen, 2005; Chandra en Skinner,
2011). Belangrijke voorwaarden hiervoor zijn een
verbetering van informatie over kwaliteit van zorg en
de ontwikkeling van zorgstandaarden en praktijkrichtlijnen
voor gepast gebruik (Rutten en Brouwer,
2010). Zorgverzekeraars kunnen bij de opzet van
geïntegreerde zorgorganisaties een belangrijke initiërende
en voorwaardenscheppende rol vervullen.

Meer preventie
Ten slotte verdient preventie veel meer aandacht
omdat voorkomen vaak beter is dan genezen. Zo
blijkt uit onderzoek in de Verenigde Staten dat
ruim zestig procent van de reductie in mortaliteit
als gevolg van hartfalen kan worden toegeschreven
aan een reductie van risicofactoren als roken, hoge
bloeddruk, een hoog cholesterolniveau en gebrek
aan beweging, maar dat ruim zeventien procent
hiervan weer wordt ingeleverd door een toename
van overgewicht en diabetes (Ford et al., 2007).
Het aandeel in de sterftevermindering van curatieve
ingrepen als dotteren en bypass-operaties bedraagt
daarentegen slechts elf procent.
Preventie van leefstijlgerelateerde aandoeningen is
bovendien ook van groot belang voor het handhaven
van het draagvlak voor solidariteit omdat burgers
veel minder bereid lijken te zijn om solidariteit op
te brengen als ziekte een gevolg is van ongezond
gedrag (Van den Berg et al., 2010).
Conclusie
De maatschappelijke bereidheid om blijvend extra
welvaart te investeren in zorg en op te offeren voor
solidariteit, zal sterk afhangen van de mate waarin
het gebruik van ondoelmatige zorg kan worden teruggedrongen
en onnodige leefstijlgerelateerde zorgconsumptie
kan worden voorkomen. Met substantiële
verbeteringen op deze terreinen hoeft een stijging
van de zorguitgaven niet onhoudbaar te zijn.

----En daarmee kan VWS/NZa het doen.

De oorlog wordt niet gewonnen op het Malieveld, maar door inschakelen van zeer goede lobbyisten die van wanten weten. E Schut zegt in zijn stuk nog meer, maar daar zullen de politici in Den Haag van schrikken; dat staat helemaal haaks op wat de top 20% van dit land wil: er zal een sociale zorgverzekering moeten komen met een aanzienlijke stijging van de inkomensoverdrachten: een inkomensafhankelijke premie naar draagkracht, meer eigen bijdragen met betaling vooraf de behandeling e.d.

Eigenlijk zoals de Belgen, Denen en Duitsers het doen.

Zie dat maar eens gedaan te krijgen.

E Schut zit nu op dezelfde lijn als de OESO experts. Die zeggen sinds 2003 al dat het door Nederland voorgestane systeemmodel zorg niet toekomstbestendig en robuust genoeg is. Jammer dat E Schut voorstander was van het Nederlandse systeemmodel 2006 ten tijde dat de politiek moest kiezen.

Gelukkig kan Nederland nog terug naar een sociaal verzekeringsmodel als de politiek maar wil.

Overigens laat E Schippers met al haar besluiten zien dat het systeemmodel 2006 niet werkt: een MBI? Z-waarde? NMa/NZa die de regels zodanig ombuigen dat e.a. wel mag; relevante markt? Hangt af van de door de Minister gewenste uitkomsten.

Cees Dekker heeft het grootste gelijk aan zijn zijde, maar zal dat in dit land niet krijgen. En dat is een fundamenteel verschil.

Anoniem

18 juli 2011

@ Jansen. Zou je jouw naam niet volledig willen uitschrijven?

Anoniem

18 juli 2011

@ Jansen2. Eigenlijk vind ik ook dat het netter zou zijn als jij duidelijk maakt wie je bent. Aan de ene kant omdat het helpt om jouw opmerkingen te kunnen plaatsen, aan de andere kant omdat jij mensen soms hard en persoonlijk aanvalt. Hoewel ik het vaak met je eens ben vind ik het niet netjes om jezelf te verschuilen achter een alias.

R.M. Dalmijn

18 juli 2011

Buitengewoon boeiende verhandelingen; zowel van Mr Dekker als van Jansen2. Met Mr Dekker deel ik de zorgen over de hybride positionering van de NMa. Juist nu beslissingen rond bijvoorbeeld zorgverzekeraars in het Noorden en revalidatie klinieken in midden Nederland even belangrijk als onnavolgbaar blijken te zijn.
Het leerstuk van de onnavolgbaarheid wordt overigens wel het beste aangeduid door Anonimus 2 die in zijn [of haar] reactie van 18 juli, jansen2 oproept zich bekend te maken onder het hanteren van het fatsoensargument. We gaan vooruit.

Jansen2

18 juli 2011

Correct RM Dalmijn. Een anoniem die vraagt aan jansen2 om zich bekend te maken. We gaan vooruit.

Er was tot recent steeds 1 jansen, anh jansen, maar die is gekaapt door een onbekende en nu gaat anh jansen verder onder jansen2.

Wie is nu anoniem? Zijn het er twee? Of meerdere?

En is op het internet anh jansen wel anh jansen?

Gaat om de inhoud van de boodschap en niet om de boodschapper dunkt bij en met de boodschap van anh jansen en jansen2 is niets mis: steeds inhoudelijk en to the point, wellicht een long point.

Anoniem

19 juli 2011

OK ik was niet duidelijk. Op het moment dat iemand (bv onder de naam Jansen) argumenten toevoegd en deze ook nog eens onderbouwt met een referentie, dan is het prima als iemand anoniem blijft. Als personen op de persoon worden aangevallen, dan is verweer vrijwel onmogenlijk en vervolgens blijft degene die de kritiek uit volledig buiten schot vanwege zijn anonimiteit.

Ik stel daarom voor om man en paard te scheiden en alleen zakelijke en liefst goed onderbouwde argumenten annoniem te plaatsen. Zodra de aanvallen persoonlijk (en beledigend) worden dan dient de schrijver zich herkenbaar te maken. En dan volstaat ANH Jansen misschien ook niet. In dat geval moet je gewoon identificeerbaar zijn.

Ter volledigheid: ik ben geheel voor de mogelijkheid om anoniem te reageren zoals ook blijkt uit mijn eigen anonimiteit.

ANH Jansen

19 juli 2011

Cees Dekker krijgt steun uit de USA. Hier een link naar een sessie uit de USA met Michael Porter en een ziekenhuisdirecteur. MD Andersson. Houston.

Innovation in Healthcare Symposium.

zie presentatie van Michael Porter met wat leuke inzichten met betrekking tot value in de zorg en hoe zorg vormgegeven kan (of moet) worden.

http://amps-web.amps.ms.mit.edu/public/partners/Merrimack_Pharmaceuticals/2011/feb02/morning/index-AM_01.html

Zeer boeiend betoog van Michael Porter met een aantal fraaie dia's over uitkomsten; verband tussen aantallen ingrepen en uitkomsten is lang niet zo klip en klaar als de verzekeraars ons willen doen geloven. Wat wel helpt is transparantie in uitkomsten; laat maar de prestaties zien, sterfte cijfers, complicaties e.e. Dan krijg je het groepseffect en willen de slechte prestaties niet te kijk worden gezet.

Bij dit hele proces zijn de zorgverzekeraars in het geheel niet nodig en zelfs overbodig. Laat de zorgaanbieders het zelf doen, die moeten het immers doen. En in volle openheid, inclusief sterftecijfers. Daar doen ze in de USA niet moeilijk over.

Sessie duurt 1.41.33 inclusief de introductie, maar is zeer de moeite waard.

QJZLdzoflEimbjIgVvx

28 december 2011

You've got it in one. Couldn't have put it btteer.

tuInIduGK

29 december 2011

2KjlQK <a href="http://keyzwyhjkvvi.com/">keyzwyhjkvvi</a>

KihnTNxLdqkZx

31 december 2011

pAPDRo <a href="http://lzoishqgwbcl.com/">lzoishqgwbcl</a>

Top