BLOG

NMa moet voorspelbaarheid vergroten

NMa moet voorspelbaarheid vergroten

Bevordering van specialisatie kan plaatsvinden binnen de ruimte die de Mededingingswet biedt, zonder dat de zorgverzekeraar daar de regie over voert, zoals ik hier al eerder schreef. Wat nodig is, is dat de NMa meer rekening houdt met de veranderende markt, maar vooral ook de voorspelbaarheid omtrent de toelaatbaarheid van afspraken tussen ziekenhuizen vergroot. Het risico dat men afspraken maakt die achteraf beboet kunnen worden is nu te groot.

Reisbereidheid in veranderende markt

Specialisatie door ziekenhuizen is toegestaan, mits wordt voldaan aan (onder andere) de eis dat er voldoende concurrentie resteert. Bij de beoordeling daarvan is vooral reisbereidheid van patiënten van belang. Een toegenomen reisbereidheid maakt de relevante geografische markt voor de beoordeling van restconcurrentie groter en zal meer ziekenhuizen omvatten.

Zorg is geen product dat men niet afneemt indien men verder moet reizen. Bij de vraag naar reisbereidheid (voor planbare zorg) hangt veel af van de vraagstelling in een onderzoek. Gaat men uit van een gering niet objectief kwaliteitsverschil of wachttijdverschil? Dan zal de reisbereidheid wellicht niet groot zijn. Gaat men uit van een ziekenhuis in de buurt dat bijvoorbeeld volgens de patiëntenvereniging onvoldoende kwaliteit biedt of een veel langere wachttijd kent, dan is die reisbereidheid ongetwijfeld veel groter.

Het is wenselijk dat de NMa – ook los van een concrete zaak – onderzoek laat doen naar reisbereidheid en kritisch kijkt naar haar vraagstelling. De voorspelbaarheid van wat wel en niet is toegestaan zal daarmee aanzienlijk toenemen. Daarmee kom ik op het tweede belangrijke punt.

Voorspelbaarheid

Een groot risico voor ziekenhuizen is dat men zelf moet bepalen of een specialisatieafspraak is toegestaan (de zogenaamde self assessment). Doet men dat verkeerd, dan betekent dat ook meteen een zware overtreding (een marktverdeling) met het risico op hoge boetes, ook voor leidinggevenden. Met die NMa-beoordeling achteraf, ziet men maar liever af van afspraken. Het systeem van self assessment belemmert dan ook de zorginnovatie.

Informele zienswijze

De NMa beschikt over een instrument om onzekerheid weg te nemen: de informele zienswijze. De NMa maakt helaas terughoudend gebruik van dit instrument. Zij zet het alleen in bij nieuwe rechtsvragen en wanneer geen feitelijk onderzoek nodig is. Nu het bij de toelaatbaarheid van specialisatieafspraken gaat om feitelijke vragen en onderzoek naar de markt nodig is, krijgt men volgens het huidige NMa-beleid geen informele zienswijze. Dat beleid is te begrijpen in andere sectoren, waar we kunnen teruggrijpen op een praktijk van de Europese Commissie van meer dan 40 jaar. In de zorgsector ontbreekt die jarenlange praktijkervaring.

Ik roep de NMa dan ook op voor de zorg haar terughoudende praktijk van het geven van informele zienswijzen op te geven en ruimhartig vooraf haar oordeel te geven over voorgenomen samenwerkingen. Op die manier kan de NMa daadwerkelijk een rol spelen bij het bereiken van de doelstellingen van het zorgakkoord en de rol spelen die zij op grond van de Mededingingswet dient te spelen.

Cees Dekker

6 Reacties

om een reactie achter te laten

ANH Jansen

27 juli 2011

De Mededingingsregels zijn toch duidelijk voor deze jurist?

het vooraf doen melden door de toezichthouder van hoe de markt eruit moet zien doet de hele marktwerking te niet. De markt bestaat uit los van elkaar opererende marktpartijen die los van elkaar moeten blijven opereren. Vooraf afspraken maken is uit den boze. De markt is zoals de markt is. Met alle voor en nadelen van dien. We lopen in dit kleine land nu tegen een aantal nadelen op en gaan voor de polder oplossing: voor-vooroverleg met de toezichthouder erbij. Gekker kan je het niet bedenken.

Nederland stond in 2005 voor de keuze een nationaal ziekenfonds in te voeren, waarin mededingingsregels niet van toepassing zijn of een privaat model met concurrerende zorgverzekeraars, concurrerende zorgaanbieders en met de voeten stemmende verplicht verzekerden. De lobby van verzekeraars was dusdanig krachtig dat de politiek koos voor het private systeemmodel. Daarin gelden EU mededingingsregels en daarvan waren de voorstemmers zich geheel van bewust.

Om nu de mededingingsregels buiten spel te zetten is dan ook niet mogelijk. Voer dan alsnog het nationaal ziekenfondsmodel in zoals de OESO sinds 2003 bepleit.

In het Akkoord op hoofdlijnen zijn de patiëntenverenigingen geen partij. Kan ook niet. De IN Natura polissen stellen de patiëntenverenigingen buiten spel. De Minister is ook van mening dat de zorgverzekeraars eigen normen mogen aanhouden mbt de te contracteren ziekenhuizen. Daarbij hoeven zij de IGZ criteria niet te volgen. Het Akkoord beoogt de kosten te beheersen middels een lopende band zorg in te voeren.

De zorgverzekeraars gaan immers patiënten sturen naar gecontracteerde ziekenhuizen voor specifieke ingrepen. Het volume gaat bij die ziekenhuizen omhoog en hoger volume geeft per stuk een lagere prijs. Volume maal prijs is budget en het budget wordt zonder meer behaald op deze manier. Desnoods met het MBI.

Zo simpel is de wereld in de hersenpan van een econoom.

De Restitutie Polissen worden daarom aangepakt: Restitutie gaat niet samen met sturing en helemaal niet met de onder het Akkoord liggende bezuiniging en budgettering.

De restconcurrentie die de NMa vereist gaat dan ook recht tegen de beoogde specialisatie in: het gaat er daarbij wel om hoe de relevante markt eruit ziet: is dat heel Nederland? Is dat een reisafstand van 50, 100 of 200 km?

Hoe dit op te lossen? Niet zo moeilijk. Mededinging gaat niet op in een ziekenfondsomgeving. De Denen kunnen dan ook hun zorgmarkt indelen zoals zij willen. De belgen doen niet anders: zij kennen een landelijk vestigings en spreidingsbeleid. De Engelsen doen de laatste tijd niet anders: zij zijn druk bezig ziekenhuizen te saneren, te laten specialiseren e.d. en lopen dan ook tegen protesten op.

In Nederland is bewust gekozen voor het systeemmodel van private verzekeraars. Daar is voorafgaand overleg over de marktverdeling en prijsvorming verboden.

Want wat komt er na de concentratie van specialismen? Wat gaat de prijs en het volume dan doen? Nogmaals concentreren? En wat blijft er dan over van de restconcurrentie? Wat is uberhaupt het nut van restconcurrentie in aanwezigheid van het MBI?

Het Openbaar Bestuur en de ziekenhuizen zullen over hun eigen schaduw heen moeten stappen en gezamenlijk over moeten gaan op het door de OESO voorgestane systeemmodel van Nationaal Ziekenfonds, regionaal bottom up aangestuurd.

Het gedogen van overtredingen van de EU mededingingsregels is vragen om grote problemen. Het Recht is al krom, maar om het nog eens een stukje verder door te buigen gaat wel heel ver.

We zouden sinds Volendam en Enschede toch niet meer gedogen?

Kedzierski

28 juli 2011

zie ook:

http://www.fdselections.nl/zorg/Achtergrond/Zorgvisioen/articleType/ArticleView/articleId/24629/De-Nederlandse-gezondheidszorg-als-Holland-Health-Valley-een-fata-morgana.aspx

Leerink

28 juli 2011

@CeesDekker. Afspraken tussen ziekenhuizen zijn vrijwel nooit echt nodig. Verzekeraars gaan selectief inkopen, en daaruit zal vanzelf een zekere specialisatie voortkomen. Tot nu toe is er ook al heel veel gespecialiseerd en gespreid, zonder dat daar afspraken aan ten grondslag liggen. Een maatschap kan ook op kwalitatieve en/of bedrijfseconomische gronden beslissen om bepaalde ingrepen niet meer uit te voeren.
@ANHJansen. Dat u pleit voor een nationaal ziekenfonds is uw goed recht. Wat daar de voordelen van zijn is mij volstrekt onduidelijk. Ziekenfondsen waren inefficienter (zeker voor 1993 toen er nog geen concurrentie was) en de resten van de CTG bureaucratie en budgetten en het naast elkaar bestaan van zowel DBCs als FB budgetten zijn er nu juist de oorzaak van dat de kosten de afgelopen jaren oncontroleerbaar zijn gestegen.

ANH Jansen

28 juli 2011

Menzis's Bas Leerink ontgaat de voordelen van een nationaal ziekenfondsmodel geheel. Begrijpelijk. Dat is zijn goed recht. Menzis was voorheen een ziekenfonds en heeft 60 jaar gelobbied om het zorgstelsel model 2006 doorgevoerd te krijgen. ZN stond aan de wieg en bij monde van Hans Wiegel verklaarde zij bij de start van het experiment de klus wel even te klaren.

Menzis liet vorig jaar een stijging in de beheerskosten zien van 10% per jaar. Zo efficient is Menzis.

Wellicht heeft Menzis nog wat last van haar verleden als ziekenfonds?

De OESO heeft de voor en nadelen van beide systeemmodelen, privaat en ziekenfonds, op een rijtje gezet. Tot tweemaal toe. 2003 en in 2010. Beide malen komt het ziekenfondsmodel er als robuuster en toekomstbestendiger uit. We gaan beide rapporten hier niet reproduceren. Website van OESO is vrij toegankelijk met een goede zoekfunctie.

OESO zegt wel dat ziekenfondsmodel enerzijds veel minder administratieve lastendruk kent, lagere beheerskosten, bijvoorbeeld Denemarken 0,5% van de zorguitgaven terwijl Nederland met haar privaat model tegen de 10% aanhikt, maar dat inefficienties dit voordeel teniet kan doen.

De totale kosten van de zorg blijven gelijk.

Van veel groter belang is dit: OESO geeft aan dat aansturing in een ziekenfondsmodel eenvoudiger is: de mededingingsregels gelden niet. De financiering is bij een echt ziekenfonds beter geregeld: premie heffing naar draagkracht, eventueel met een maximum in euro's, en inning via de belastingdienst. Daar komt geen verzekeraar aan te pas en het rondpompen van geld is niet nodig.

En om nu het Nederlands Model Ziekenfonds met de knip te gaan vergelijken met een ziekenfondsmodel zoals het hoort is wel erg flauw. Nederland heeft nimmer, behalve in de Oorlogsjaren, een volwaardig ziekenfondsmodel gekend.

Ook het Nederlands Ziekenfondsmodel van voor 2006 was al een compromismodel van het door de Duitse bezetter ingevoerde ziekenfondsmodel en het door de Nederlandse verzekeraars voorgestane private model. De ziekenfondsknip en de standaardpakketpolis waren het resultaat.

En het CTG is niet verdwenen. Het heet nu NZa met nog meer bevoegdheden dan het CTG ooit van kon dromen.

Maar wat gebleven is de Minister: die beslist uiteindelijk in het Nederlands model. Tot op de hoogte van de private nominale zorgpremie aan toe.

Omvorming van het systeemmodel 2006 naar een volwaardig ziekenfonds maakt de opgepotte 10 miljard euros aan niet uitgegeven zorgpremies vrij. Die worden nu aangehouden als reserves voor slechte tijden voor de verzekeraars. Dat is bij een ziekenfonds niet nodig.

En er komt 8 miljard euro per jaar vrij aan lagere beheerskosten.

Eenmalig 10 miljard euro. Structureel 8 miljard.

Dat is het voordeel van een ziekenfondsmodel zoals een ziekenfondsmodel hoort te zijn.

Begrijpelijk dat Menzis's Bas Leerink dat niet wil zien.

Anoniem

29 juli 2011

Goede reactie van ANH Jansen op Bas Leerink. Het bewijs van een goed stelsel zijn de prestaties op stelselniveau, en die zijn nu eenmaal niet gunstig voor ons model van gereguleerde concurrentie.

ANH Jansen

29 juli 2011

Bas Leerink kan ook Zorgvisie Augustus 2011 lezen. Pagina 19. Xander Koolman doet verslag van zijn ervaringen in de USA.

Hoe verder? In de VS is veel variëteit in de aansturing van zorg voor verschillende doelgroepen. Eén aanpak presteert duidelijk beter dan alle anderen: de Veteran Health Administration. VHA. De VHA mag trots zijn op de hoogste patiëntentevredenheid, de beste uitkomsten op de meeste gezondheidsindicatoren en de laagste kosten. Tevens heeft de VHA een van 's wereld beste electronische patiëntendossiers, dat mede aan de basis stond van het succes. Kortom, het lijkt een no-brainer.
De pudding van de VHA smaakt niet alleen het best, hij is ook nog eens het goedkoopst. Hun systeem houdt de zorgkosten in de hand en de solidariteit in stand.

Zulke zorg zouden alle Amerikanen moeten kunnen ontvangen. Maar helaas, de VHA wordt beheerd door de overheid.

De VHA is een ziekenfonds. En vervanging van het bestaande zorgaanbod door aanbod in handen van de overheid is in dit land met sterke anti-overheidssentimenten ondenkbaar. Bovendien zijn de gevestigde belangen groot.

De schrijver Upton Sinclair begreep het al in 1935: "it is difficult to get a man to understand something, when his salary depends upon his not understanding it."

Top