BLOG

De regio is (weer) terug

De regio is (weer) terug

In het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw was ik nauw betrokken bij een heel grote bestuurlijke operatie op het terrein van de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening.

Wet Voorzieningen Gezondheidszorg

Het betrof de operatie rond de planning en decentralisatie van het beleid en de uitvoering van de gezondheidszorg via de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg, de WVG, later aangevuld met het welzijnsbeleid via de uitbreiding van de WVG tot de WVGM, met de M van de maatschappelijke dienstverlening. De sleutelbegrippen van deze exercitie waren de regio en het regiobudget.

Regionaal uitvoeren, premiesector betaalt

Op het regionale niveau zou alles gepland en uitgevoerd moeten worden, terwijl de rekening bij de premiesector kwam te liggen. Een ideaalplaatje voor lagere overheden: leuke dingen voor de mensen doen zonder dat je het zelf hoeft te betalen. Dat totaalconcept diende ter vervanging van het klassieke model van aanbieders en verzekeraars in de zorg in een op afstand geplaatste premiesector, waar de beleidsmensen in Den Haag, en zeker in provincies en gemeenten, weinig over te vertellen hadden. Er waren toentertijd twee stromingen: die van de klassieke gezondheidszorg wilde dat functionele model vooral houden. De andere, gevoed door de welzijnspoot van het toenmalige ministerie van WVC, gesteund door provincies en gemeenten, wilde het territoriale model waarbij de zeggenschap over de premiesector in hun handen kwam.

Gereguleerde marktwerking

Tegen het einde van de jaren tachtig stierf dit monsterlijke en bureaucratische bestuursmodel gelukkig een stille dood en werd snel opgevolgd door het denkmodel van de Commissie Dekker, dat de slinger een totaal andere kant liet opgaan: op naar de gereguleerde marktwerking en weg met al die overheden die een begerig oog hadden laten vallen op de grote pot met premiemiddelen van de (sociale) ziektekostenverzekeringen.

Daarna is het vrij stil geworden rond het model van regionale besturing. Af en toe kwam er wel weer eens een oprisping via bijvoorbeeld nota’s van de centrale overheid over de herschikking van de eerste lijn, met als doel grotere regionaal werkende eerstelijnsgezondheidscentra. Nota’s die zeer gemakkelijk voorbij gingen aan de complexe aspecten rond de feitelijke uitvoering van dergelijke plannen.

Zorgkantoor

Ook is het concept van het zorgkantoor in de AWBZ nog een residu van het regionale denken. Daarvoor waren het de verbindingskantoren van de ziekenfondsen die de AWBZ uitvoerden. Nadien zijn de zorgkantoren gekomen die zonder enige democratische legitimatie de premiemiddelen verdelen over de aanbieders in de regio, uiteraard wel binnen de kaders en richtlijnen van de centrale overheid, maar de gemeenten en de provincies stonden en staan bij deze regio aanpak volledig buiten spel.

De regio is terug

Anno 2011 is de regio weer helemaal terug. Een paar duidelijke signalen zal ik voor u naar voren halen, waarbij het beleid zich zelf wederom dreigt te verstrikken in de zoveelste worsteling rond de bestuurlijke inrichting van de commandostructuur van de gezondheidszorg.

Bestuurlijk akkoord

De minister zelf begon met het bestuurlijke akkoord over de ziekenhuizen, waarin partijen afspreken meer te doen aan regionale en bovenregionale afstemming, waar het gaat om functies en specialisaties. Met andere woorden: een duidelijk bestuurlijk streven om de taakverdeling en concentratie van taken tussen de ziekenhuizen te herstructureren op regionaal niveau. Het model komt er op neer dat er een concentratie van hoog gespecialiseerde voorzieningen diende te komen, dat andere interventies min of meer verdeeld moesten worden tussen de ziekenhuizen, dat er een sanering van de spoedeisende hulp diende te komen en dat de eerste lijn meer zaken zou moeten overnemen van de ziekenhuizen op het terrein van de niet gecompliceerde hulpverlening. Het is logisch dat bij deze herschikking het regiomodel op de verschillende niveaus leidraad wordt bij de bestuurlijke besluitvorming. Dat laatste is natuurlijk het meest interessante vraagstuk: hoe en wie zou wat moeten gaan doen om dat voor elkaar te krijgen. In de visie van de Minister was dat eenvoudig een zaak van de marktpartijen: verzekeraars en aanbieders, in de visie van anderen was het model zonder interventie van de overheid niet realiseerbaar.

Regiomodel

Op een heel ander niveau is het regiomodel ook weer meer in zwang gekomen. Met name bij de eerste lijn is dat het geval. Denkt u maar aan regionaal overleg over het voorschrijfbeleid tussen huisartsen en apothekers en de verzekeraars, denk aan de regionale aanpak van de huisartsenposten, denk aan de toenemende samenwerking tussen ziekenhuizen en huisartsen. En jawel hoor, het regiobudget heb ik ook al weer horen noemen. De directeur van HONK, een regionaal samenwerkingsverband van de huisartsen in Kennemerland wil graag een regionaal budget voor de verschillende disciplines die zich bezig houden met de zorg voor bepaalde groepen chronisch zieken in een regio.

Herverkaveling

En tenslotte komt ook de Raad voor de Gezondheidszorg, de RVZ, weer met een advies dat, zoals altijd bij deze raad, zo mooi past in de trend van de tijdgeest. De raad geeft aan dat de geografische oriëntatie onmisbaar is als het gaat om het leveren van gepaste zorg, met andere woorden ook hier komt het regiomodel weer terug. De RVZ pleit voor herverkaveling en coördinatie van de medisch specialistische hulp tezamen met de invoering van een eerste lijnszorgnetwerk via opgeschaalde gezondheidscentra. Met andere woorden, de raad pleit voor een gelaagd zorgnetwerk bestaande uit lokale opgeschaalde eerstelijnsvoorzieningen inclusief poliklinische hulp, perifere ziekenhuizen die een duidelijke taakverdeling onderling hebben en tenslotte de topziekenhuizen voor de complexe medisch specialistische hulp, die overigens ook onderling de specialisaties hebben verdeeld.

Communistische heilstaat

Kortom, een klassieke stratificatie van zorginstellingen die niet zou misstaan in een voormalige communistische heilstaat. Die bestaan niet meer en dus rept de raad gemakshalve maar niet over de manier waarop die hele herverkaveling tot stand moet komen. De raad spreekt over een vergezicht. Dat is altijd makkelijk, want dan hoef je de weg niet aan te geven; het is tenslotte nog heel ver weg. Vele wegen leiden immers naar Rome, nietwaar?

Route blijft vaag

De Raad voor de Gezondheidszorg is niet de enige die bewust nalaat de route aan te geven waarlangs een dergelijk model gerealiseerd kan worden. Ook de minister blijft er heel vaag over. Zij laat het aan de marktpartijen over, maar welke belangen hebben deze partijen bij het saneren van hun eigen zaken, bij het snijden in eigen vlees? Neen, de commentaren op deze stukken die reppen over de onmisbare rol van de overheid bij deze bestuurlijke saneringsprocessen, hebben natuurlijk gelijk. Slechts de (centrale) overheid kan dit soort processen afdwingen via wet en regelgeving, via overtuigingskracht en/of via de geldkraan.

Vloeken in de kerk

Maar ja, dat is natuurlijk vloeken in de kerk van de marktwerking. Daar hoor je de minister dus niet over. En haar adviesraad zwijgt natuurlijk ook uit lijfsbehoud. Neen, die herverkaveling zal altijd wel een mooi vergezicht blijven. Op naar de volgende beleidscirkel. De carrousel draait door, maar het feest der herkenning blijft.

Rob Scheerder

2 Reacties

om een reactie achter te laten

Wim Schellekens

22 november 2011

Rob,
Zoals ik van je gewend ben ook deze keer weer een haarscherpe, historisch onderbouwde analyse, die ik ook uit mijn ervaring goed herken. Inderdaad komt de "regio" als ordeningskader weer terug en dat is ook wel logisch: vanuit de patiënt bezien is dat het beste om optimale zorg te bieden: de menselijke maat, zorgaanbieders die elkaar kennen, coördinatie is overzienbaar, enz.
Herordening van ziekenhuisfuncties en nieuwe lijnsoverstijgende samenwerking vraagt "disruptive Innovation" of harder gezegd "creatieve destructie". Geen enkele zorgaanbieders zal dat vanuit welbegrepen eigenbelang zelf initiëren: dat overleeft de bestuurder ook niet. In je Blog vergeet je echter twee opkomende externe krachten, die deze beweging wel willen: de zorgverzekeraars die toenemend zich willen profileren op kwaliteit en veiligheid, die ook nog eens doelmatiger is, en de steeds meer groeiende countervailing power van patiënten/consumenten. Patiëntbetrokkenheid, patiëntenparticipetie, transparantie, nieuwe sociale media, E-health: de patiënt komt (te) langzaam steeds meer in positie. Bovendien is dit beleid voor zorgverzekeraars niet langer vrijblijvend: ze lopen nu risico's en moeten wel.
Ik denk dat regionale herordening van functies met nieuwe vormen van samenwerking en echelonnering in care en cure nu wel zullen doorzetten.
Dit zal wel gepaard gaan met veel gedoe en maximale weerstand: disruptive innovation doet pijn!
Het is de vraag of de locale politiek en in het verlengde daarvan de landelijke politiek zijn rug recht zal kunnen houden. Verliezen wat je had verhindert het zicht op wat je ervoor terugkrijgt. Hopelijk met niet al te veel compromissen door zorgaanbieders, want dat is vrijwel nooit in het belang van de patënt/cliënt.

QonPxpGmGduRuHNQA

30 december 2011

You coduln't pay me to ignore these posts!

Top