Met het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord van afgelopen zomer tussen VWS, zorgverzekeraars en zorgaanbieders ligt er een basis voor de optimalisering van de zorginfrastructuur in Nederland. Mede hierdoor veranderen sinds kort plannen voor het nieuwe zorglandschap van papieren exercities naar concrete afspraken in de regio.
Vooral op het gebied van concentratie van complexe zorg worden er meters gemaakt. En daarmee worden er goede stappen gezet op het gebied van kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. Maar, minstens even noodzakelijk als concentratie van complexe zorg, is de parallelle beweging richting spreiding van zorg voor chronisch zieken en ouderen. Spreidingsissues lijken echter minder hot te zijn op de agenda van de bestuurders. Dit ligt niet alleen aan de perceptie dat complexe zorg interessanter is voor veel zorgverleners. Er is meer aan de hand. Goed beschouwd blijkt de realisatie van spreiding van zorg een ingewikkelder onderneming dan concentratie van zorg. Een onderneming die daardoor nog te weinig aandacht krijgt.
Waarom spreiden en samenwerken
Spreiding van de medisch specialistische zorg heeft als doel om met name de laagcomplexe zorg en zorg voor chronisch zieken en ouderen dichter bij huis aan te bieden. Daarmee is spreiding deels de spiegel van concentratie: laag complexe zorg moet aan bepaalde bereikbaarheidseisen blijven voldoen. Die eisen worden steeds hoger gezien de veranderingen in demografie en epidemiologie. De toename van kwetsbare ouderen en chronisch zieken legt een steeds groter beslag op de zorg. Een beslag dat in een aantal gebieden van Nederland al niet meer binnen het huidige zorglandschap is te realiseren. Zeker daar waar ziekenhuizen te klein worden om alle functies in de breedte te blijven beoefenen en door vergrijzing een huisartsentekort ontstaat. Een goed ingezette spreiding van zorg en samenwerking tussen 1e en 2e lijn kan de basis vormen voor een passende zorginfrastructuur die ook in de toekomst de zorg bereikbaar houdt voor iedereen die dat nodig heeft.
Het buitenland ging ons voor
De ervaringen in het buitenland leren dat in stedelijke, maar zeker ook in meer perifere gebieden een geïntegreerd aanbod van 1e en 2e lijns zorg de oplossing kan bieden om stijgingen in de zorgvraag van ouderen en chronisch zieken op te vangen. Naast de bekende voorbeelden als Kaiser Permanente en the Mayo Clinics zijn ook ’The Veterans Health Administration’ in de VS en ‘Torbay Care Trust’ in de UK succesvolle voorbeelden van spreiding van medisch specialistische zorg en samenwerking tussen de 1e en 2e lijn. Kenmerken zijn onder andere de vorming van geïntegreerde zorgnetwerken van aanbieders die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor de hele zorgketen voor specifieke groepen in de regio, sterke samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten en gezamenlijke zorgprogramma’s. Daarnaast de inzet van middelen als EPD en telehealth, waarmee de conditie van ouderen vanuit hun huis gemonitored kan worden. Verbindende factor in al deze organisaties is de focus van alle participanten in het zorgnetwerk op zorg voor chronisch patiënten dicht bij huis, het voorkomen van onnodige opnames en de nadruk op preventie.
Uit verschillende evaluaties blijkt dat in de bovenstaande voorbeelden de samenwerking leidt tot positieve resultaten voor patiënt en samenleving. Resultaten variëren van rond de 50% reductie in ligdagen voor kwetsbare ouderen tot een significante versnelling in het goed terugplaatsen van ouderen naar huis, een significante verlaging van de kosten in combinatie met minimaal gelijkblijvende kwaliteit en patiëntentevredenheid. Resultaten die tot nadenken stemmen. Maar niet alleen de uitkomsten van de zorg verbeteren significant. Een niet onbelangrijk bijeffect is het voorkomen van de fragmentatie van zorg en het vermogen om de zorginfrastructuur in de meer perifere gebieden in stand te houden.
Kijkend naar de Nederlandse situatie is de vraag dan ook niet óf we gaan komen tot de vorming van regionale zorgnetwerken, maar wanneer en hoe we tot die zorgnetwerken gaan komen, want de noodzaak is duidelijk en de oplossing ook. Maar het is een stevige uitdaging, en dat is een eufemisme. Want de vorming van zorgnetwerken vraagt erom dat de verschillende stakeholderszowel op het niveau van het stelsel, zorgorganisaties én de individuele professional stevig buiten de huidige kaders gaan denken en handelen.
Naar nieuwe kaders
De buitenlandse ervaringen geven aan dat geïntegreerde zorgnetwerken alleen succesvol zijn als ze aan een aantal criteria voldoen: geïntegreerde teams bestaande uit specialisten, huisartsen en andere zorgprofessionals, gezamenlijke verantwoordelijkheid voor specifieke populaties, aanwezigheid van financiële prikkels om overbehandeling te voorkomen en financiering die de patiënt volgt en niet de muren van de organisatie. Voor de huidige zorgaanbieders in Nederland betekent dit dat ze in de toekomst zowel fysiek, organisatorisch als financieel buiten de muren van het eigen gebouw moeten gaan denken en werken. Denk bijvoorbeeld aan mobiele specialisten die op meerdere locaties dicht bij de patiënt samenwerken met huis- en verpleeghuisartsen, huisartsen die kunnen beschikken over observatiebedden in het ziekenhuis en OK-plaatsen voor kleine ingrepen, ziekenhuisbedden in het verpleeghuis en gezamenlijke behandelplannen tussen 1e en 2e lijn. Maar ook gezamenlijke diagnostiek door huisarts en specialist via digitale media en ‘televisites’. Ook op de as van organisatie en infrastructuur kunnen samenwerkingsverbanden voordeel bieden. Ziekenhuizen in de regio kunnen bijvoorbeeld hun infrastructuur op het gebied van bedrijfsvoering en IT inzetten ten behoeve van lokale huisartsen.
Samenwerking én marktwerking
Één gezamenlijke financiële prikkel voor het resultaat van de geïntegreerde zorgketen voor de patiënt is een kritische succesfactor voor goed functionerende zorgnetwerken. Dat hoeft niet alleen in de vorm van een gezamenlijke capitated fee voor 1e en 2e lijn. Ook het delen van margeverbeteringen tussen de verschillende participanten of inzet van kostenverbeteringen voor gezamenlijke investeringen horen tot de mogelijkheden. Het is in Nederland met name aan de zorgverzekeraar om creatieve nieuwe vormen van gezamenlijke financiering te bedenken die bijdragen aan goed functionerende zorgnetwerken. De angst dat die gezamenlijke financiering haaks staat op marktwerking in de zorg hoeft daarbij niet gegrond te zijn. In de stedelijke gebieden kunnen immers meerdere zorgnetwerken naast elkaar bestaan, waardoor de patiënt voldoende keuze heeft. In de periferie kan dit moeilijker zijn, maar kan seriële aanbesteding binnen het samenwerkingsverband de oplossing bieden voor een gebrek aan competitieve prikkels.
Daarmee bieden de ontwikkelingen in het stelsel niet een barrière maar juist een kans om spreiding van zorg en de vorming van zorgnetwerken in te zetten om aan de toekomstige zorgvraag te voldoen. Flexibiliteit in inzet en organisatie en gezamenlijke verantwoordelijkheid van zorgaanbieders en verzekeraars zijn daarbij de kernwoorden van de toekomst.
Anna van Poucke
Director KPMG Plexus
KPMG Advisory N.V.
e-mail: vanPoucke.Anna@kpmgplexus.nl