De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vraagt branche-organisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN) met spoed om een goedgekeurd protocol dat voorschrijft hoe zorgverzekeraars moeten controleren op levering van zorg. Door het ontbreken van zo’n protocol kan de NZa grotendeels geen toezicht houden en niet handhaven, aldus de NZa.
Protocol en gedragscode
Zonder zo’n protocol kan de NZa signalen van onrechtmatig gedeclareerde zorg niet onderzoeken zonder toestemming van verzekerden. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) laat weten op dit moment aan het de gedragscode te werken, waarvan het protocol materiële controle onderdeel uitmaakt. “Voorheen hadden zorgverzekeraars geen eigen gedragscode, maar was er een addendum voor zorgverzekeraars aan de gedragscode voor banken toegevoegd. Omdat de goedkeuring die er was, is verlopen, wordt er nu gewerkt aan een zelfstandige gedragscode voor zorgverzekeraars. ZN heeft hierover contact met het CBP (College Bescherming Persoonsgegevens), omdat het CBP de gedragscode moet goedkeuren. “Op dit moment is er dan wel geen sprake van een goedgekeurde gedragscode/protocol, maar voor zorgverzekeraars gelden de afspraken wel”, aldus ZN.
Uitvoering materiële controles
De NZa controleert of de zorgverzekeraars materiële controles goed uitvoeren. Bij de materiële controle gaat de zorgverzekeraar na of er daadwerkelijk zorg is geleverd voor hetgeen in rekening is gebracht. De verzekeraar controleert ook of de geleverde zorg daarbij de meest aangewezen zorg was voor de verzekerde. Deze controles zijn een hulpmiddel om eventuele fraude op te sporen.
Verschillen tussen verzekeraars
In het donderdag verschenen NZa-rapport over de invulling van materiële controle op de levering van zorg door zorgverzekeraars, blijkt een opvallend verschil tussen de grote en kleine zorgverzekeraars. Grote verzekeraars stellen maatregelen op aan de hand van risicoanalyses. Kleine verzekeraars daarentegen controleren vooral aan de hand van klachten of via de geclaimde schade overzichten. Het uitvoeren van een materiële controle zonder een risicoanalyse is echter niet toegestaan. Zonder risicoanalyse is het namelijk niet mogelijk om de controle op een efficiënte manier uit te voeren. Verzekeraars die geen risicoanalyse hebben uitgevoerd, zijn door de NZa opgedragen dit alsnog te doen.
Detailcontroles vaak toegepast
Verder blijkt dat zorgverzekeraars de detailcontrole, meest ingrijpende controlemethode, relatief veel toepassen. Deze methode mag van de NZa alleen gebruikt woren als minder ingrijpende middelen, bijvoorbeeld statistische analyse, onvoldoende zekerheid geven. Daarbij moet de zorgverzekeraar onderbouwen waarom een minder ingrijpende methode niet de gewenste zekerheid geeft .
Terugkoppelen en aanbevelen
Door het ontbreken van een goedgekeurd protocol kan de NZa enkel de resultaten van het onderzoek terugkoppelen aan de verzekeraars en daarbij eventuele aanbevelingen doen en verbeterpunten doorgeven.
Onterechte declaraties: 100 miljoen euro
In 2008 is het bedrag aan onterechte declaraties gestegen tot 100 miljoen euro. In 2007 is was er voor 8 miljoen euro aan fraude opgespoord en voor 56 miljoen euro aan onterechte declaraties. Hoewel alle zorgverzekeraars bedragen hebben teruggevorderd, zitten er grote verschillen tussen de verzekeraars. De zorgverzekeraars die hun materiële controle baseren op enquêtes, ontdekken niet of nauwelijks onrechtmatige declaraties. Alle verzekeraars hebben bedragen teruggevorderd.
