Partner
nieuws

NZa en de boemerang van de ‘zorgfraude’

NZa en de boemerang van de ‘zorgfraude’

Echte zorgfraude moet bestreden worden, daarover zal iedereen het snel eens zijn. De NZa maakt in haar voorlopige Rapport Onderzoek Zorgfraude voor het toezicht weinig verschil tussen opzettelijke onjuiste declaraties (fraude als misdrijf), foutieve declaraties (onjuiste toepassing declaratieregels NZa), ongepast gebruik (een verzekeringsvraagstuk) of praktijkvariatie (kwaliteitsvraagstuk voor de Inspectie).

Daarmee loopt zij het risico dat blijkt dat de grootste categorie van misstanden in het declareren niet meer zijn dan een spiegelbeeld van het eigen ingewikkelde declaratiebeleid.

Omvang

Het begint bij de inschatting van de omvang van de ‘zorgfraude’ in ruime zin. De NZa kan tevoren niet zeggen of signalen en onregelmatigheden als zorgfraude, foutieve declaraties, vergissingen of anderszins moeten worden geduid. Wel durft de NZa de schatting aan dat het gaat om één procent van alle declaraties. Op de 750 miljoen declaraties per jaar is dat natuurlijk nog heel wat. Geëxtrapoleerd ongeveer een half miljard euro. Als de NZa gelijk heeft, is er voor jaren werk voor het fraudeteam. Vreemd is wel dat ZN en de zorgverzekeraars, die toch al jaren de materiële controle doen eerder op een fraudebedrag in de orde van één promille uitkomen (bron: Kenniscentrum Fraudebestrijding).

De NZa cijfers komen uit de ‘datamining’ door opvallende ‘anomalieën’. Het zou mij niet verbazen als bij elke wijziging van de DBC-zorgproducten en ZZP’s er variatie optreedt in de verwerking van de nieuwe tarieven. Small wonder dat er op de breukvlakken implementatieproblemen ontstaan.

Harde hand

In het fraudeteam van de NZa is flink geïnvesteerd. Het onderzoek van de NZa moet dus ook wel wat opleveren om deze investering te rechtvaardigen. Naar de Tweede Kamer heeft de Minister van VWS zich niet laten verleiden hoge verwachtingen te wekken over de omvang van de fraude, maar het onderzoek is nu al zo geïnstitutionaliseerd dat de NZa er wel 'hard' in moet gaan. Wie nog dacht dat het zo'n vaart niet zo lopen, is na het boetebesluit van St. Antonius Ziekenhuis wakker geschud. Ondanks dat van een eigenlijke fraude geen sprake was, maar enkel van onjuiste declaraties, was het vertrekpunt van de boete het bedrag van 5% van de omzet. Door de coöperatieve houding en het brede eigen onderzoek (dat 23 nieuwe overtredingen aan het licht bracht) was de NZa bereid tot matiging van de boete. Of men dit juridisch als een 'inkeerregeling' (zonder garanties op clementie op voorhand) of eerder als een 'hang yourself' methode moet zien, lijkt mij wel een vraag.

In de Wet marktordening gezondheidszorg zit een driedubbele taak van de NZa, die hier tot problemen leidt. Met de tariefbepalingen en declaratievoorschriften van de NZa is zij tariefregulator. De NZa heeft verder de wettelijke taak als marktmeester de zorgmarkten te ontwikkelen, die zij tegelijk dus reguleert. Als derde is de NZa toezichthouder, zoals in het fraudeonderzoek. De NZa als toezichthouder veronderstelt dat de regulator eenduidige en consequent te hanteren normen stelt. De praktijk (o.a. de huisartsen, ziekenhuizen, de thuiszorg en GGz-instellingen) ervaart dat niet zo en de werkvloer heeft op zijn minst moeite alle DBC's, DOTS en ZZP's goed te registreren en juist te verwerken.

Proportioneel toezicht

Als tariefregulator krijgt de NZa vragen over haar voorschriften die zij in de praktijk vaak niet blijkt te beantwoorden. De NZa legt zich niet vast op een uitleg van haar regels. De lijst met verboden-toegestane declaraties voor de ziekenhuizen is bijvoorbeeld een handreiking, maar al niet voldoende voor tal van praktijkgevallen. Niet in de laatste plaats voor innovaties. Het wordt dan wel bedenkelijk als het veld gedisciplineerd wordt tot een juiste interpretatie van de regels via boetebesluiten. Temeer daar alle onjuiste declaraties in principe tot torenhoge boetes kunnen leiden (maximum 10% van de omzet, zie art. 85 lid 2 Wmg). De dwang om mee te buigen ter matiging van de mogelijke boete is dan groot, hetgeen ook betekent dat de NZa - die bij de instellingen problemen signaleert waarvoor zij zelf mede verantwoordelijk is – niet snel via de bestuursrechter zal terug horen waar de grenzen van proportioneel toezicht en proportionele bestuurlijke boetes liggen. Met de wind van een zekere politieke scoringsdrift in de rug een gevaarlijke cocktail.

Er zit wel een backlash in het verhaal. Indien er veel zorggeld naar NZa-boetes weglekt - de Kamer stelde er al vragen over - kan ik mij de interesse voorstellen voor een parlementaire enquête naar de kwaliteit van de tariefregulering die uitmondde in het beboeten van zorginstellingen voor problemen die in de eerste plaats geïnduceerd zijn door onvolkomenheden in de NZa-voorschriften. De slager keurt hier niet alleen zijn eigen vlees, maar beboet andere voor het slechte vlees.

De instellingen kan men voorlopig alleen maar raden zich te wapenen door compliance, implementatie van de declaratievoorschriften en problemen daarbij goed te documenteren.

Jaap Sijmons
Advocaat partner Gezondheidszorg
Nysingh advocaten-notarissen

Wilt u meer weten over dit onderwerp? Neem dan contact op met Nysingh advocaten-notarissen N.V.

 

 

7 Reacties

om een reactie achter te laten

Mitrasing

18 maart 2014

Helder verhaal. Er is al jaren geen fatsoenlijke controle op het functioneren van de NZa, de politiek kijkt weg en de enige controle is die van een gang naar de rechter.
De NZa gokt hierop: dat weinigen dat zullen doen.

DGo

20 maart 2014

Ja Jaap, zo zit het inderdaad in elkaar. De slager (NZa) keurt zijn eigen vlees en de gebruiker (lees o.a. Ziekenhuis) wordt beboet voor het slecht geleverde vlees waarmee geen verantwoord stukje te braden is.

De vraag is of er echt interesse voor een parlementaire enquete zal ontstaan. De regeringspartijen zullen niet staan te trappelen. Daarmee kan namelijk wel eens duidelijk worden dat er ooit in de basis dermate grote fouten gemaakt zijn (door de eigen partijgenoten) dat het gehele financiële huis dient te worden afgebroken en opnieuw moet worden opgebouwd.
Anderzijds is het doorbouwen op de slechte fundamenten ook een risicovolle onderneming. Iedereen die ooit een plaatje van de toren van Pisa heeft gezien weet hoe fouten in het fundament/de constructie of een slechte ondergrond kan doorwerken in de stand van het gebouw.
De toekomst zal het leren of er in het parlement leden zijn met voldoende lef om de kat de bel aan te binden.

Iemand

23 maart 2014

Skipr heeft deze reactie verwijderd.
Skipr stelt als voorwaarde aan reacties op deze website: u reageert op de inhoud van het betreffende bericht of blog.
Niet op andere onderwerpen of publicaties van derden. Aanvallen op personen, diskwalificaties en kwetsende reacties verwijderen we zonder overleg.
Hinderlijk achtervolgen van personen staan wij niet toe. Voor wie volhardt in het plaatsen van beschuldigingen, sluit Skipr de toegang tot de reactiemogelijkheid af.


Dit bericht is bewerkt door de beheerder op 24-03-2014 07:30.

Anoniem

23 maart 2014

Skipr heeft deze reactie verwijderd.
Skipr stelt als voorwaarde aan reacties op deze website: u reageert op de inhoud van het betreffende bericht of blog.
Niet op andere onderwerpen of publicaties van derden. Aanvallen op personen, diskwalificaties en kwetsende reacties verwijderen we zonder overleg.
Hinderlijk achtervolgen van personen staan wij niet toe. Voor wie volhardt in het plaatsen van beschuldigingen, sluit Skipr de toegang tot de reactiemogelijkheid af.


Dit bericht is bewerkt door de beheerder op 24-03-2014 07:31.

Alberts

27 maart 2014

Ik mis op Skipr het nieuws van afgelopen week dat de NZA terug gekomen is op de omvang van fraude in de zorg wegens statistische misinschatting van eigen statistici. Het cijfer zou moeten worden bijgesteld naar 0.5%...

Anoniem

27 maart 2014

Wanneer stoppen wij in Nederland met het wantrouwen naar onze zorgverleners? Dit systeem gaat in ons gezicht ontploffen, maar we weigeren dat te accepteren.

Anoniem

2 april 2014

De grootste oplichters zijn de mensen die vanuit een eigen ziekenhuis een ZBC gaan oprichten en dan personeel ronselen voor weinig salaris en in gebouwen zetten die meer weg hebben van een rijtjeshuis dan van een mooi groot ziekenhuis. Vervolgens nemen ze de patiënten mee en gaan verder in hun rijtjeswoning eventueel zelfs opereren maar vooral veel röntgenfoto's maken.
Deze ondermijning van de reguliere zorgwereld is destijds vooral aangejaagd door Hans Wiegel die riep in de media dat particuliere klinieken wel 15 % goedkoper konden werken. Geen wonder als je allerlei ARBO wetgeving met voeten treedt waar reguliere ziekenhuizen zich wel aan houden. Geen wonder als je geen opleidingen hoeft te verstrekken en gebonden bent aan CAO bepalingen.

De grootste op dit gebied wordt nog de hemel ingeprezen ook omdat hij werk zou verschaffen. Dat deden de moffen ook in WOII denk ik dan maar.
Maar de zorg is onbetaalbaar geworden en de Hr. Wiegel is nu zelf failliet wegens achterstallige belasting heffing. Zou er dan toch nog recht zijn?
Nu moeten de ZBC het werken onmogelijk worden gemaakt via de wetgever want ze hebben lang genoeg misbruik gemaakt van de overvolle zorgpotten. Zo dient het Zuiderzee en het Flevo ziekenhuis per direct genationaliseerd te worden onder de hoede van bijvoorbeeld het AMC. Daar werkt tenminste een integere directeur die het ook goed voor heeft met de keihard werkende medewerkers.
En al die privé klinieken moeten dicht. De meesten voldoen niet eens aan de minimum eisen en de IGZ weet dat! Wordt de IGZ soms omgekocht? In deze fraude tijd is echt niets meer ondenkbaar en bedrog op het hoogste nivo wordt door de politiek ook aangemoedigd voor de goede verstaanders.

Top