Finance

Achmea pakt dubbele betaling spiraaltje aan

Achmea pakt dubbele betaling spiraaltje aan

Zorgverzekeraar Achmea heeft over de periode 2011 zes ton bij ziekenhuizen teruggehaald aan dubbel betaalde Mirena hormoonspiraaltjes. Dat heeft een woordvoerder desgevraagd aan Skipr bevestigd.

Het komt regelmatig voor dat een patiënt op recept van de huisarts een Mirena, kosten 161 euro per stuk, bij de apotheek afhaalt en deze in het ziekenhuis door de gynaecoloog laat plaatsen. Hierdoor betaalt de zorgverzekeraar dubbel. De eerste keer in het ziekenhuis (DBC voor het plaatsen van de Mirena) en vervolgens ook vanuit de apotheek (eerste lijn, voorgeschreven door de huisarts). Hoewel de Mirena is opgenomen in de DBC, blijkt onder huisartsen toch verwarring te bestaan. Dit komt mede doordat er patiënten vanuit het ziekenhuis terugkomen komen voor een voorschrift voor een spiraal.

Onterecht voorschrijven recept

Dat schetst de volgende casus. Een patiënte krijgt van de huisarts een recept voor een Mirena dat zij moet laten plaatsen door de gynaecoloog in een ziekenhuis. De betreffende gynaecoloog arts-assistent zegt de patiënte in het ziekenhuis dat zij deze niet mee had hoeven brengen, omdat de Mirena is opgenomen in de DBC en dus bij de behandeling is inbegrepen. Daarop vraagt de patiënte bij de huisartsassistent na hoe dit zit. De patiënte zit nu met een ongebruikte dure Mirena die de apotheek ook niet wil terugnemen. Was het voorgeschreven recept voor de Mirena een fout? Nee, zegt de huisartsassistent, want de gynaecologen verlangen dat de patiënt dit meeneemt. Sterker nog, ze heeft het vaker meegemaakt dat patiënten die geen Mirena bij zich hadden, en al een afspraak op de polikliniek hadden, weer naar huis werden gestuurd.

Onderzoek

Achmea heeft in haar Nieuwsbrief Huisartsen van september op deze kwestie gewezen en meldt daarin dat deze ontwikkeling “niet wenselijk” is. Achmea liet in de nieuwsbrief weten bezig te zijn met een onderzoek. Inmiddels heeft de zorgverzekeraar over het jaar 2011 voor 6 ton aan dubbele betalingen teruggehaald, laat een woordvoerster weten. Landelijk zou het om miljoenen gaan. Achmea zet het onderzoek voort en trekt dit nog breder door ook onder meer Implanon hierin mee te nemen. Dat is anti-conceptie in de vorm van een hormoonstaafje dat onder de huid in de arm wordt aangebracht.

Dubbele betalingen

Brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland laat weten bekend te zijn met de Mirena-casus. Het probleem van dubbele betalingen door zorgverzekeraars komt volgens een ZN-voordvoerster ook voor bij ooglasercentra waar patiënten oogdruppels halen in de apotheek en deze meenemen voor bij de behandeling. Ook bij verbandmiddelen komt het voor, zegt de woordvoerster. Via ZN is deze casus ook bekend bij andere zorgverzekeraars. Evenals Achmea spreken zij de ziekenhuizen hierop aan.

 

 

4 Reacties

om een reactie achter te laten

ANH Jansen

7 juni 2013

Is de oplossing dan zo moeilijk?

Uit de DBC halen en alle materiaalkosten via de extramurale apotheek.

Of alles in de DBC en via de ziekenhuisapotheek.

Zeker niet via de poli-apotheek want dat is een openbare apotheek in eigendom van openbare apothekers volgens de NZa.

Uit de DBC is dan het meest rationele: ook huisartsen plaatsen deze anticonceptiva en in kader van verplaatsing van dure Tweede Lijn naar goedkope, doelmatige en dichtbij de burger en in de buurt geplaatste voorziening zijnde, Eerste lijn aan te raden.

Uit DBC halen is het meest patient vriendelijk en zet de patient werkelijk centraal uit oogpunt van klantgericht, burgergericht en zorggericht denken en handelen. Ook budgettair doelmatig.

Dus wat gaan VWS en ZN doen? Uit budgettair oogpunt zal ZN kiezen voor opname in DBC en overheveling naar ziekenhuisbudget. VWS zit bovenop het budget voor de ziekenhuizen, maakt allerlei akkoorden op hoofdlijnen e.d. waardoor de budgettaire risico's komen te liggen bij de ziekenhuizen. Dat is in de Eerste lijn wel anders. Daar liggen de risico; s bij de verzekeraars en is er sprake van een open einde regeling. Daar houden verzekeraars niet van. Afwentelen van risico's is de core business van verzekeraars.

En VWS volgt ZN.

ZN maakt de meeste kans op winst indien de DBC systematiek wordt gevolgd. En het systeemmodel Zorgstelsel 2006 is gebaseerd op de Game Theory. Ook voor verzekeraars zonder enig winstoogmerk. Die gaan niet voor winstmaximalisatie, maar moeten wel winst maken en wat is winstmaximalisatie? W vd M weet het antwoord.

Dus het meest rationele zal ook hier niet worden gevolgd.

FTO 4 is perfect middel om doel; optimale en doelmatige zorg voor iedere verplicht verzekerde te realiseren. Harde afspraken, spiegelinformatie en alles in openbaarheid: niemand wil de slechtste arts/apotheker zijn in een cluster.

Zo simpel is het.

Snellen

10 juni 2013

De Mirena is een interessant dossier, want de indicatie anticonceptie boven 21 jaar hoort helemaal niet in de basis verzekering.Dat is nog oud denken en handelen. Het plaatsen van een borstprotese om cosmetische reden zit ook niet in de basis verzekering. Nog de protese nog de plaatsing. Blijkbaar vinden CVZ en NZA dit geen punt dat verzekeraars massal een niet basis verstrekking in de bassis verzekering onderbrengen.
Verzekeraars en ook Achmea zijn onduidelijk in de polisvoorwaarden en geven vaak aan 100% vergoeden anticonceptie in de aanvullende zorg. Zij roepen in de polisvoorwaarden expliciet op om de u bocht te hanteren.Zij verzoeken nml clienten een recept te vragen van de huisarts, met een recept haal je bij de apotheek een Mirena. Dit moet helemaal niet. Dit moet zijn een verwijsbrief als men naar het ZH gaat en een recept voor plaatsing huisarts.Dan praat men over eigen bijdrage, dat kan niet bij de AV.
De vraag is wie wie moet controleren en mogelijk kunnen CVZ en NZA veel geld terugvorderen bij de verzekeraars want zij horen te controleren of het basis of aanvullende zorg is en te controleren dat de polisvoorwaarden eenduidig zijn. Het is jammer als wij aan pakketverkleining doen om zo de kosten van de zorg te verlagen en de verzekeraars daar naar vergeten te handelen.

Anoniem

14 juni 2013

Goed dat Achmea actie onderneemt. Dit was een aantal jaren geleden wel anders bij deze maatschappij. Wij kregen toen een afrekening van mijn shoonmoeder wat zij voor haar aan medische kosten hadden betaalt. Daar stond een bedrag bij van 3000 gulden aan ziekenhuis De Heel in Zaandam ivm hartoperatie. Met Achmea gebeld dat deze NIET had plaats gevonden omdat zij bij aankomst al was overleden. Antwoordt van Achmea "Het had nodig kunnen zijn want Uw schoonmoeder was tenslotte hartpatient. Schande.

Cone-Deiman

31 december 2013

Tot mijn grote verbazing heeft de leverancier De Magistrale Bereider oud Beijerland de inhoud van de flesjes Midazolam in 2013 gehalveerd. Men levert tegenwoordig alleen nog maar halfvolle flesjes. Uiteraard is de prijs niet verlaagd. De prijs is gelijk gebleven. Mijn vraag is het gerechtvaardigd om dit te doen?
Voor de gebruiker is dit erg onhandig. Dit is een middel wat gebruikt word bij epileptische aanvallen en als het flesje halfvol is en de patiënt in een bepaalde houding ligt dan pomp je lucht ipv medicijn. Ik heb dan ook grote moeite met dit besluit van de fabrikant.

Top