BLOG

Omzetplafond maakt fictie van vrije artsenkeuze

Omzetplafond maakt fictie van vrije artsenkeuze

Handhaving van artikel 13 Zvw in de huidige vorm lijkt vanuit het oogpunt van vrije artsenkeuze vooralsnog positief, maar het niet doorgaan van de wijziging kan wel aanleiding zijn voor het uitkleden van het basispakket, verhoging eigen risico/eigen bijdragen en dat soort maatregelen.

Bovendien is er in ons huidige stelsel voor de basiszorg in sommige gevallen al geen vrije artsenkeuze. En dan gaat het niet om verzekerden met een budgetpolis. De vrije artsenkeuze is er ook bij gewone naturapolissen en zelfs restitutiepolissen niet altijd.

In de toelichting bij het stemvoorstel in de Eerste Kamer werd het al even aangestipt, namelijk dat er als gevolg van omzetplafonds bij een naturapolis geen vrije artsenkeuze kan zijn. In de Eerste Kamer werd dit nog voorzichtig geformuleerd met de term: “in uitzonderingsgevallen”. Deze mogelijkheid ging de Eerste Kamer kennelijk al te ver. De werkelijkheid is evenwel erger, als gevolg van omzetplafonds is er zelfs bij een restitutiepolis per saldo geen sprake meer van een vrije artsenkeuze!

Een omzetplafond is een mechanisme waarmee een zorgverzekeraar de omzet van een zorgaanbieder op jaarbasis maximeert. Gelet op de gepropageerde marktwerking in de zorg is dat een raar fenomeen. Want wie het goed doet, mag als gevolg van een omzetplafond feitelijk niet meer patiënten behandelen en meer verdienen.

Geen onderscheid 

Maar bij een restitutiepolis kan een verzekerde toch nog steeds zijn eigen zorgaanbieder kiezen? Ja, dat klopt. Als verzekerde mag je altijd kiezen voor een zorgaanbieder, dus ook een zorgaanbieder met een (vol) omzetplafond. De zorgaanbieder kan de patiënt evenwel op grond van afspraken met de zorgverzekeraar dan niet meer behandelen. Althans, de zorgaanbieder mag de patiënt dan alleen nog maar helpen zonder daar iets voor te krijgen.

Bij de contractering van de zorgaanbieder maakt een zorgverzekeraar bij haar afspraken geen onderscheid tussen een budgetpolis, een naturapolis of een restitutiepolis. Het omzetplafond geldt voor alles wat de zorgaanbieder doet, ongeacht voor wie. Dus ook degene met een restitutiepolis die specifiek die polis heeft gekozen omdat hij of zij de vrijheid wil hebben om voor een zorgaanbieder te kiezen, kan bedrogen uitkomen indien die zorgaanbieder een overeenkomst heeft gesloten met de verzekeraar met een omzetplafond en dat plafond is bereikt.

Terugkerende klachten

Een restitutiepolis wekt op deze wijze de illusie van vrije artsenkeuze, terwijl dit dus niet het geval is zodra een omzetplafond bereikt is. Hoewel je doorgaans meer betaalt voor een restitutiepolis, krijg je niet geleverd waar je voor betaald hebt. Dit kan ook betekenen dat een patiënt met terugkerende klachten die zich weer manifesteren aan het einde van een kalenderjaar mogelijk  niet meer terecht kan bij de eigen behandelend arts waar als deze arts geen ruimte meer heeft vanwege  het omzetplafond. Dat is onwenselijk.

Nu is het natuurlijk makkelijk om het op het bordje van de zorgaanbieder te schuiven. Dan moet die maar niet te snel zijn plafond opmaken en de zorg beter spreiden. Maar wat betekent dat, beter spreiden? Beter spreiden is toch niets anders dan voor het bereiken van het omzetplafond ‘nee’ verkopen? Per saldo betreft dat ook een inperking van de keuzevrijheid, maar dan gespreid over het jaar in plaats vanaf een bepaald moment (bereiken plafond). Ook dat is onwenselijk. En dan hebben we het nog niet over zorgverzekeraars die omzetplafonds drastisch aanpassen, zoals voor 2015 al gebeurd is. Dit kan oplopen tot een korting van 50 procent in 2015 ten opzichte van het omzetplafond voor 2014.

Te complex

Dat zorgverzekeraars van minister Schippers in onder meer de polisvoorwaarden duidelijk moeten maken dat zij een omzetplafond hanteren, zal in de praktijk niet helpen. Want voor de gemiddelde verzekerde is het veel te complex om de consequenties van een dergelijke bepaling goed te kunnen inschatten. Daarnaast is het voor een verzekerde niet duidelijk hoe hoog het omzetplafond is dat de verzekeraar heeft afgesproken met de zorgaanbieder en is dus ook niet duidelijk hoe groot het risico is dat de verzekerde niet meer bij de eigen zorgaanbieder terecht kan. Daarnaast is voor een verzekerde vaak pas duidelijk dat een zorgaanbieder zijn omzetplafond bereikt heeft wanneer  het te laat is, namelijk als zorg nodig is, maar niet geleverd kan worden door de zorgaanbieder van zijn keuze, restitutiepolis of niet.

Verbieden

De meest vergaande oplossing is het afschaffen /verbieden van omzetplafonds. Een omzetplafond is immers niet meer dan het feitelijk verleggen van het verzekeringsrisico naar de zorgaanbieder. Maar verzekeren is de taak van de zorgverzekeraar, niet van de zorgaanbieder. Omzetplafonds zijn bovendien niet goed verenigbaar met marktwerking in de zorg. Want wie het goed doet mag niet meer patiënten behandelen en wie het slecht doet krijgt toch patiënten omdat de goeie zorgaanbieders geen ruimte meer hebben.

Daarnaast zullen omzetplafonds alleen maar bijdragen aan langere wachtlijsten. Dat patiënten moeten wachten op een behandeling terwijl er wel capaciteit is, maar deze niet benut kan worden wegens een omzetplafond, is niet goed verteerbaar, zeker niet omdat hierdoor een aandoening kan verslechteren met per saldo hogere kosten.

Nu de beperking van de keuzevrijheid bij omzetplafonds als één van de elementen is genoemd voor het stemgedrag in de Eerste Kamer doet Minister Schippers er verstandig aan hier aandacht aan te besteden. En voor zover een algeheel verbod op omzetplafonds haar te ver zou gaan, dan moet in ieder geval wel voorzien worden in een verbod voor verzekeraars om omzet van restitutieverzekerden mee te nemen bij omzetplafonds. Want alleen op deze wijze is er nog een mogelijkheid in Nederland om echt vrije artsenkeuze te houden, namelijk door te kiezen voor een restitutiepolis. En dan moeten die polissen ook nog betaalbaar blijven.

Karik van Berloo
Advocaat en zorgmakelaar

8 Reacties

om een reactie achter te laten

Peter Prudon

18 december 2014

Scherpzinnige analyse. Nu maar hopen dat ook Kamerleden en regeerders er kennis van nemen en de zorgaanbieders nog even wachten met tevreden in de leunstoel wegzakken.

Frank Conijn

19 december 2014

Ik wist niet dat het zo erg was of zou gaan worden met de omzetplafonds, dus dank voor dit blog! En inderdaad zouden die plafonds moeten verdwijnen. Ik was zelf ook al tot die conclusie gekomen, al gebruik ik een officiëlere term voor omzetplafonds, namelijk nominale volumebegrenzing. Zie https://gezondezorg.org/kem.php#volumebegrenzing.

De minister zal weliswaar repliceren dat die begrenzing/die plafonds nodig is/zijn om de zorgfinancieringsbalans in evenwicht te houden, maar daar zijn veel betere methoden voor:

1. Uitkomstfinanciering -- op basis van behoorlijke uitkomstassessments (dat is een harde voorwaarde) en met behoud van de bereikbaarheid van zorg (voor de spoedzorg is dat ook een harde voorwaarde) worden alleen de wezenlijk kosteneffectievere zorgaanbieders nog gecontracteerd, c.q. krijgen de slechtere zorgaanbieders minder betaald. Zie https://gezondezorg.org/uitkomstfinanciering en dochterpagina's.

(Als men dat eerst had gerealiseerd was daarna de beperking van de vrije artsenkeuze waarschijnlijk helemaal geen probleem geweest.)

2. Een behoorlijk preventiebeleid. Dat kan in de vorm van een relatieve zorgpremiekorting voor mensen met een goed voedings- en beweegpatroon, wat goed af te lezen zou moeten zijn aan bepaalde biomarkers. Zie https://gezondezorg.org/preventiebeleid#premiekorting. De basispremie wordt flink verhoogd, maar voor mensen met een goed patroon blijft hij gelijk (dit is nog niet opgenomen op de pagina).

3. Behandelkostenmaximering: de behandelkosten, vooral de medicijnkosten, moeten in verhouding staan tot het effect van de behandeling, de leeftijd van de patiënt en de mate van vóórkomen van de aandoening in kwestie. Nu is het zo dat het -- enige -- medicijn voor bijv. de niet-klassieke vorm van de ziekte van Pompe maar liefst € 400.000 per patiënt per jaar kost.

Waar ondanks de exorbitant hoge prijs zo'n 40(!) jaar lang mee behandeld moet worden, voor slechts twee(!) jaar levensverlenging, onderwijl dat de kwaliteit van leven niet verbetert! Dat kan echt niet! Die prijzen moeten héél fors omlaag, als dat medicijn überhaupt al vergoed zou moeten worden. Een formule die de maximale prijs voor medicijnen berekent is te vinden op https://gezondezorg.org/behandelkostenmaximering.

4. Een deel van de kostenstijging in de zorg is te danken aan het systeem van (semi)private zorgverzekeraars. Op basis van vier principes is een single, publieke zorgverzekeraar veel goedkoper. Zie daarvoor https://gezondezorg.org/een-zorgverzekeraar.

Jan Alberts

20 december 2014

Gang van zaken in mijn vrijgevestigde praktijk voor basis GGZ en gespecialiseerde GGZ: Een patient wordt verwezen door zijn huisarts en neemt contact op. Eén van de eerste vragen is dan vandaag de dag helaas 'waar bent u verzekerd'. Antwoord is dan soms 'bij X maar maakt toch niet uit aangezien ik een restitutiepolis heb'.
Voor Menzis / Anderzorg en Agis/ Achmea was ik in augustus resp. september 'aan mijn plafond'. Ook restitutieverzekerden mag ik dan niet meer aannemen. Contact opnemen met de verzekeraar heeft nog nooit betekend dat een plafond verhoogd werd. Antwoord is steevast iets in de trant van "we hebben genoeg zorg ingekocht, u bent verplicht ze door te verwijzen naar een collega die nog wel budget heeft'. Dat antwoord verandert ook niet als ik uitleg dat in voorkomende gevallen mensen speciaal voor mij komen, bijvoorbeeld op specifieke verwijzing door een huisarts op grond van mijn bijzondere aandachtsgebied, of op grond vanmond op mond reclame via bekenden van de bewuste patient. Patienten die zelf gaan bellen - een grote minderheid als het gaat om psychisch zieke mensen kan ik u vertellen, die hebben wel wat anders aan hun hoofd- krijgen hetzelfde verhaal. Ongeacht hun polis, persoonlijke wensen of zelfs maar het feit dat ze bijvoorbeeld slecht ter been zijn en ik in hun straat praktijk houd. Marktwerking is gewoon nul.
Veel onbegrip, soms boosheid, verontwaardigde verwijzers - hoewel de laatste groep steeds minder opkijkt.
De plafonds zijn de afgelopen jaren sterk gedaald. Zonder te liegen zit daar een 85% krimp tussen van de grootste jongen van de klas, tussen 2001 en 2015. Zonder enige vorm van overleg, toelichting, onderbouwing. Enkel algemeenheden als 'samen zorgkosten duwen' etc.
Verder staat in de contracten dat je patienten niet mag laten bijbetalen al zouden ze dat willen.
Omzetplafonds frustreren een hoop.

Frank Conijn

20 december 2014

@Hr. Albers:
Dank voor dit praktijkrelaas. Zoals ik al schreef wist ik niet dat het zo erg met de omzetplafonds.

De redenering dat patiënten dan maar doorverwezen moeten worden naar een andere zorgaanbieder is nog om een andere reden een heel kromme: men krijgt betaald per behandeling. Zelfs sec financieel gezien maakt het per saldo voor de zorgverzekeraar dus niet uit of u of uw collega behandelt.

Ik zou u dan ook aanraden dit bij uw beroepsgroep op te brengen, voor zover u dat niet al gedaan zou hebben. Ik heb het punt van het verbieden door de politiek van omzetplafonds inmiddels gepromoveerd tot hoofdpunt in het Stappenplan.

(Niet dat de politiek zich veel aantrekt van mijn epistels, maar het bezoekersaantal van mijn site laat wel een flinke stijging zien, dus mogelijk heeft e.e.a. toch effect.)

Verder heb ik een vraag aan u, voor de update van de pagina waar omzetplafonds/nominale volumebegrenzing besproken worden: welke van de twee wordt gehanteerd door de zorgverzekeraars? Mag u een x-aantal behandelingen per jaar doen of een x-aantal patiënten behandelen?

Jan Alberts

22 december 2014

Waar ik hierboven 2001 en 2015 schrijf, bedoelde ik 2011 en 2015.

@ Frank Conijn,
Naast het feit dat het inderdaad lood om oud ijzer lijkt om naar een andere behandelaar door te verwijzen is het in het kader van 'marktdenken' niet prettig om naar 'een concurrent' te moeten verwijzen terwijl je die specifieke behandeling zelf op hoog niveau in huis hebt- verwijzers kunnen dan onterecht gaan denken dat je het niet meer doet/ aanbiedt en in de toekomst ook minder verwijzen. Dat wilden we net niet bereiken met specialisatie.
Uiteraard hebben beroepsverenigingen hier al jaren een pun van gemaakt. De macht ligt echter bij de ZV en als die vanwege eigen belangen iets anders willen is de discussie gesloten.
De plafonds gaan niet over aantal patienten of behandelingen maar over budget. Stel een ZV biedt u 10.000 euro aan dat moet je als aanbieder zelf zien hoe en wat je daar binnen doet. Dat is dus een inschatting vooraf, aangezien achteraf betaald wordt en je vooraf moeilijk kunt inschatten hoe lang (duur) een traject wordt. Aan de voorzichtige kant blijven betekent dat je je budget niet opmaakt en aangezien dat budget gebruikt wordt voor bepalen toekomstig budget resulteert dat in krimp. Erover heen gaat betekent dat je voor een gedeelte van je werk niet betaald wordt. Een goed ingeschatte behandeling die door omstandigheden toch verlengd moet worden valt daarnaast ook onder de richtlijnen van de beroepsgroepen. Kortom, je mag niet zomaar een behandeling staken, dat is in strijd met beroepsethische principes.
Winst in alle gevallen voor de ZV die hiermee inderdaad zoals betoogd wordt in de blog het risico helemaal bij de zorgaanbieders legt. En wederom, ze komen hier mee weg omdat ze van de politiek die macht nu eenmaal gekregen hebben.
De situatie is dan samengevat dat patienten rond moeten bellen voor een behandelingsplek, behandelaren bij bereikte plafonds gaten in de agenda voor betreffende ZV krijgen en de ZV miljarden op de plank hebben. Zorg anno 2014.

Frank Conijn

22 december 2014

OK, dus echt sprake van een omzetplafond. Dank voor de info. En de volgende keer zal ik beter letten op de spelling van uw achternaam.

Kaspar Mengelberg

31 december 2014

Dank voor uw analyse.

Het contractueel vastleggen van omzetplafonds door verzekeraars is in strijd met hun zorgplicht. Deze contradictie kan worden opgeheven door omzetplafonds te verbieden.

Zorgprofessionals moeten überhaupt geen contracten met verzekeraars aangaan. En zeker geen contract met een omzetplafond. Zorgprofessionals hebben al een contractrelatie met hun patiënt, die optimale behandeling wenst. Het belang van verzekeraars, zorglastbeperking, is hiermee strijdig. Je kunt niet twee heren dienen.

Dat een recht, hier op vrije artsenkeuze, om allerlei praktische redenen niet altijd tot gelding kan worden gebracht is geen argument dit recht af te schaffen. Maar dit bepleit u gelukkig ook niet.

Helga Dulfer

30 oktober 2015

Twee jaar geleden ben ik in juli, na grote chirurgische ingreep, van kastje naar muur gestuurd door (Leids, bekend) revalidatiecentrum.
N geopend DBC, diagnose hoge dwarslaesie (wat ik gelukkig nooit had) en in juli al wachtlijst, ondanks mijn restitutiepolis en (dure) AV, werd ik weken ah lijntje gehouden. N behandeling is nooit meer gestart.

Top