Finance

'Pleur op met je omzetplafond!'

Voor bepaalde disciplines is nog steeds gemeengoed dat verzekeraars omzetplafonds opleggen aan zorgaanbieders. Een omzetplafond kan de keuzevrijheid voor de verzekerde in ernstige mate beperken.

Uiteraard heeft een zorgaanbieder de keuze om de overeenkomst met zo'n plafond niet te tekenen. Voor veel disciplines is dat echter geen realistische optie. Per saldo komt het dus niet neer op het overeenkomen van een omzetplafond, maar het opgelegd krijgen. Vaak gaat dat met de zalvende belofte dat het plafond nog aangepast kan worden als daar tijdig om wordt verzocht, maar harde criteria om dat af te dwingen ontbreken. Per saldo ben je dus volledig afhankelijk van de bereidheid van de verzekeraar om je tegemoet te komen.

Van een zorgaanbieder wordt tevens verwacht dat hij ten aanzien van de langlopende DBC's al voor augustus van het jaar weet of het plafond wordt overschreden. Dat is opmerkelijk, want verzekeraars beschikken zelf in augustus van een jaar nog nauwelijks over data om dit te meten. Dat werpt gelijk de vraag op waarop een verzekeraar de beslissing bij een verzoek om verhoging van het plafond baseert.

Verleggen van het risico

Eerder hebben wij al enkele malen stilgestaan bij de onwenselijkheid van een omzetplafond en onverenigbaarheid met marktwerking in de zorg. Een omzetplafond is niet meer dan het verleggen van het risico van de verzekeraar, die het risico behoort te dragen, naar de zorgaanbieder.

Voor de verzekerde zijn er op dit moment nog relatief weinig brokken, omdat er nog altijd te veel zorgaanbieders zijn die blijven doorbehandelen na het bereiken van het plafond. Dat moeten zij niet doen, want dit is niet alleen risicovol voor de zorgaanbieder, door het probleem niet te laten ontstaan (de patiënt kan niet meer bij je terecht) wordt het ook niet opgelost.

Want de enige aan wie de zorgverzekeraar uiteindelijk echt verantwoording heeft af te leggen, is de verzekerde. Pas als de verzekerde geconfronteerd wordt met de onwenselijke gevolgen van een omzetplafond, dan zal de verzekeraar actie ondernemen. Daar komt bij dat voor een verzekerde niet duidelijk is wanneer een omzetplafond is bereikt. Een verzekerde kan alleen zien of een zorgaanbieder gecontracteerd is of niet. Diep in de polisvoorwaarden kan de verzekerde wellicht nog terugvinden dat ook omzetplafonds worden gehanteerd, maar ook daarmee is de verzekerde niet geholpen, want hij weet niet wanneer de zorgaanbieder dit bereikt heeft.

Kat in de zak

Polissen met omzetplafonds zijn voor de verzekerde een potentiële kat in de zak. Voor deze polissen zou net als bij een pakje sigaretten een afschrikwekkende tekst gehanteerd moeten worden, bijvoorbeeld: "Pas op. Deze polis bevat omzetplafonds en kan uw keuzevrijheid beperken. Let op, ook ten aanzien van de op onze website als gecontracteerd aangegeven zorgaanbieders kunt u er niet vanuit gaan dat u hier terecht kunt."

Per saldo komt het daar wel op neer. Wellicht komt er een kentering in het steeds meer verleggen van het risico van de verzekeraar naar de zorgaanbieder, als dit ook op zodanig duidelijke wijze gecommuniceerd zou moeten worden. Verzekerden zijn zich hier nog altijd onvoldoende van bewust en dat is wel nodig, want dan krijg je ook de situatie dat de verzekerde tegen een verzekeraar kan zeggen: "Pleur op met je omzetplafond".

Nu kan zelfs de restitutieverzekerde door een omzetplafond met lege handen komen te staan. Immers, hoewel hij aanspraak heeft op vergoeding en vrije keuze, kan de zorgaanbieder dit nog steeds niet leveren. Een uitermate onwenselijke situatie.

Oplossing

De meest simpele oplossing is het verbieden van het hanteren van omzetplafonds, omdat deze in strijd zijn met de gedachte dat het risico bij de zorgverzekeraar behoort te liggen en dit bovendien gemakkelijk tot gevolg kan hebben dat een zorgverzekeraar handelt in strijd met de transparantie die zij jegens haar verzekerde in acht heeft te nemen. Dit vereist wel nadere regelgeving.

Mocht politiek draagvlak voor een dergelijk verbod ontbreken, dan kan een andere minder vergaande methodiek ook uitkomst bieden, namelijk de verplichting voor zorgverzekeraars om de zorg die is verleend na het bereiken van het omzetplafond te vergoeden tegen het restitutietarief dat geldt voor ongecontracteerde aanbieders.

Per saldo stel je dan vast dat voor de omzet tot het bereiken van het omzetplafond een contract is en de zorgaanbieder voor de periode daarna moet worden gezien als ongecontracteerd. Op deze wijze houdt de verzekerde de keuzevrijheid (met risico op bijbetaling) en is ook de verzekeraar niet duurder uit. Immers, anders zou de patiënt naar een andere gecontracteerde of ongecontracteerde aanbieder zijn gegaan en dat had de verzekeraar hetzelfde of zelfs meer gekost.

Alleen uitgaande van het scenario dat een zorgverzekeraar wil kunnen profiteren van het door een zorgaanbieder gratis (moeten) leveren van zorg, is deze laatste  voorgestelde systematiek nadelig voor een zorgverzekeraar. Maar dit kan nooit de bedoeling zijn, al gebeurt dat nu wel en komt het zelfs voor dat verzekeraars voor kosten die zij achteraf zullen terugvorderen wegens overschrijding van het plafond wel aanspraak maken op het eigen risico van de verzekerde en daar dus op verdienen. Ook dat onwenselijke fenomeen wordt hiermee opgelost.

Het mooiste is het natuurlijk als zorgverzekeraars massaal deze lijn gaan volgen, waartoe wij hierdoor een oproep doen. Indien mocht blijken dat daar geen gehoor aan wordt gegeven, dan ligt er een schone taak voor minister Schippers of de NZa om hier wat aan te doen.

Karik van Berloo,
Partner bij advocatenkantoor Eldermans | Geerts

Karik van Berloo_311

2 Reacties

om een reactie achter te laten

tjark reininga

10 oktober 2016

De invoering van omzetplafonds hangt samen met de grootste structuurfout in het huidige stelsel, de regierol van de zorgverzekeraars over het macrobudget. En het ligt helaas niet voor de hand van de huidige bewindslieden, noch de coalitie, te verwachten dat zij hiervan zullen afzien. Maar binnen het huidige stelsel zou dit de minst slechte oplossing zijn, die bovendien de regierol van de patiënt beter tot zijn recht laat komen.
De versterking van de regierol van de verzekerde kan daarnaast worden bevorderd door zorgverzekeraars te verplichten als onderdeel van hun polis een overzicht te presenteren, van de omzetplafonds die zij met zorgaanbieders voor specifieke producten zijn overeengekomen. Verzekerden kunnen daarbij dan bij de keuze van hun polis en verzekeraar rekening houden. Daarbij zouden de verzekeraars verplicht kunnen worden tijdig aan te geven dat een bepaald plafond voor afloop van het verzekeringsjaar dreigt te worden bereikt.

Karik van Berloo

10 oktober 2016

Beste Tjark,
Helemaal eens dat het een onwenselijk systeem is. Het exact benoemen van plafonds door verzekeraars gaat ook niet werken. Want een verzekerde weet wat gebruikelijk is en wanneer een plafond bereikt is. Dat laatste is het meest vervelende. Degene die er door geraakt wordt kan - zelfs als de hoogte van het omzetplafond per aanbieder gedeeld wordt - weinig met deze informatie. Overigens kan deze informatie wel nuttig zijn voor het beantwoorden van de vraag of er afdoende zorg is ingekocht.

Ik sluit ook niet uit dat de bewindslieden in Den Haag dit wel willen aanpakken, zeker voor de eerstelijn waarbij het veel meer opleggen dan overeenkomen van een omzetplafond is.

Top