BLOG

Zonder ROM geen gepersonaliseerde ggz

Zonder ROM en richtlijnen cq zorgstandaarden lijkt gepersonaliseerde ggz een vrijbrief voor professionele autonomie, waarbij we risico lopen onvoldoende kwaliteit niet inzichtelijk te maken. ROM is dus nodig om tot personalised medicine te komen.

De ROM-discussie houdt de gemoederen behoorlijk bezig. Bekende psychiaters als Van Os en Oosterhoff c.s. bepleiten dat ROM geen benchmarkwaarde heeft, maar wel gebruikt kan worden in klinische zin.
Er is een STOP-ROM petitie gemaakt, waar al ruim 5000 handtekeningen onder staan. Inmiddels is er als reactie een RED-ROM beweging ingezet door medestanders van het gebruik van de ROM.

De vraag is echter waarom de verschillen zo uitvergroot worden, terwijl we het over een belangrijk onderwerp wél eens zijn.

Waarde

De belangrijkste consensus is dat ROM wel degelijk klinische waarde heeft in de individuele behandeling van een client. Je kunt het beloop van de effectiviteit zien, waarbij eventuele stagnaties in de behandeling ingebracht kunnen worden in een peer review. Met als doel onze behandeling te verbeteren. Volgens mij zijn we het hierover eens.

Misschien moeten we dus starten met het verder invoeren van de ROM in de klinische praktijk. De ROM wordt namelijk nu nog onvoldoende ingebed in het behandelproces, waardoor het nog steeds door veel behandelaren gezien wordt als administratieve last. Nogal wiedes: een instrument afdwingen zonder dat de zinvolheid daarvan ingezien wordt, is de beste manier om een initiatief om zeep te helpen. Je kunt dit voorkomen door de ROM ook echt te gaan gebruiken om je behandeling te evalueren, samen met de client en samen met je peers.

Niets doen

Er is sterke kritiek op het gebruik van de ROM. De kritische vragen gaan over validiteit, privacy, mogelijkheid tot benchmarken, administratieve druk, de match tussen instrument en stoornis, het afrekenen door zorgverzekeraars en mogelijk nog wat kleinere issues.

Het alternatief is niets doen en gewoon verder gaan met zoals we het nu doen. Dit betekent een gebrek aan transparantie voor clienten. Dit betekent ook dat we geen zicht hebben op kwalitatief slechte aanbieders. Clienten lopen daarmee het risico behandeld te worden door hulpverleners die geen kennis hebben van richtlijnen en zorgstandaarden. De professionele autonomie gemaximeerd, maar ten koste van inzicht in de behandeling.

Toezicht op toezicht

Helaas worden missers in ons vak nogal uitvergroot in de media terwijl bekend is dat de Nederlandse ggz tot een van de beste van de wereld behoort.

Die missers in de media leiden tot reputatie-problemen en worden al snel door de politiek opgepakt met als gevolg verdergaande controles. Het leidt tot toezicht op toezicht op toezicht. Dat willen we toch niet? We kunnen veel beter uitgaan van onze eigen kracht. Durf transparant te zijn en zet verbeteringen door. Zorg voor een cultuur in je instelling dat leren van elkaar leuk is. En creeer een blame-free organisatie. Je zult zien dat medewerkers hier echt van kunnen genieten. In plaats van klagen over de ROM, praten we weer over onze professie. Dat is toch veel beter dan continu een discussie over de DBC-prijs en validatie-fouten, toch?

Van protocol naar gepersonaliseerde ggz

Het weerwoord dat ik nu al verwacht is dat een matige effectiviteit (lage delta T) niets zegt over de kwaliteit van de zorg. Het kan immers ook een therapie-resistente client zijn. Dat klopt, de kracht van de ROM zit hem dus niet alleen in de score, maar vooral in het proces van bespreken met elkaar. Het bespreken met de client én de peer review of intervisie is de echte kracht. Ook dit laatste is transparantie, namelijk intercollegiaal. Via dit proces kunnen we behandelaren nog meer laten groeien in hun bekwaamheid.

En we kunnen leren van praktijkvariatie. Zo gaan we van protocol naar gepersonaliseerde ggz.
Pas als je kennis hebt van de basis, kun je zien waar je kunt afwijken. Zonder ROM en richtlijnen cq zorgstandaarden lijkt gepersonaliseerde ggz een vrijbrief voor professionele autonomie waarbij we risico lopen onvoldoende kwaliteit niet inzichtelijk te maken. ROM is dus nodig om tot personalised medicine te komen.

In mijn ogen leidt een structureel lage ROM-score (delta T) niet tot een Salomons oordeel, maar wel tot een ontwikkelingsplan om een behandelaar effectiever te maken. Gewoon omdat clienten recht hebben op de beste behandeling. En mijn ervaring is dat echt alle hulpverleners betrokken zijn. Ook zij willen de beste zorg voor hun client.

Verdieping

Wat al die andere knelpunten betreft: laten we die eerst eens diepgaand bespreken en kijken hoe we hier oplossingen voor vinden. Er vindt nu nauwelijks een verdieping van standpunten plaats. Ik stel voor dat we de knelpunten gaan onderzoeken. Met elkaar.

Nadat we dit diepgaand onderzocht hebben, kunnen we conclusies trekken en laten we de feiten spreken. Dit geldt niet alleen voor de inhoudelijke knelpunten, maar ook hoe we in het kader van de ROM ervoor zorgen dat we niet afgerekend, maar gestimuleerd worden door de zorgverzekeraar om van de GGZ een “lerende sector” te maken

Tot die tijd moeten we gewoon onze afspraak nakomen. Een afspraak neergelegd in het meerjarenplan 'Transparantie en gepast gebruik' en wettelijk verankerd in het Kwaliteitsstatuut. Een meerjarenplan en Kwaliteitsstatuut die ook door de beroepsvereniging van de heren van Os en Oosterhoff ondertekend is.

Jeroen Muller

Voorzitter P3NL

Jeroen Muller_311

15 Reacties

om een reactie achter te laten

Remke van Staveren

3 maart 2017

Ik ben even helemaal de klus kwijt. U, Jeroen Muller, bestuurder van Arkin, pleit voor een gepersonaliseerde ggz (top!) en voor het samen met de cliënt inzetten van ROM ten behoeve van de behandeling (top!). Maar - en zeg me ajb dat ik me vergis en dit niet waar is - u zet ondertussen een callcenter met studenten in om cliënten te 'rommen' en om uw behandelaren te ontlasten??! Een ROM-callcenter? Echt, mijnheer Muller? Zelfs als we de grove schending van de privacy van de cliënt en het beroepsgeheim van de behandelaar even buiten beschouwing laten, dan nog kan ik een studenten ROM-callcenter op geen enkele manier rijmen met de door ons samen felbegeerde cliëntgerichte, persoonlijke zorg. Wel met bedrijfsmatiggerichte zorg.
Dus zeg me ajb dat dit niet klopt en u enkele weken terug de studenten ROM-callcenter niet via het Arkin-intranet trots hebt aangekondigd.
Remke van Staveren, psychiater, mede-initiatiefnemer STOP ROM

Jeroen Muller

3 maart 2017

Beste Remke, onze ROM gegevens worden in principe door client of behandelaar verkregen. ROM-en hoort een onderdeel van het behandelproces te zijn. We proberen zoveel mogelijk ROM gegevens te verzamelen. Het probleem is dat er een aantal cliënten de behandeling eenzijdig verlaten en/of niet reageren op de oproep ROM-instrumenten in te vullen en aan te leveren. Als er contact is met een client, wordt dit natuurlijk besproken in de therapie zelf. Als er geen contact is vanwege het feit dat ze de behandeling gestaakt hebben, zijn er in totaal drie of vier basispsychologen of Masterstudenten Psychologie, die in dienst zijn van Arkin. Zij zijn, los van hun opleiding, door Arkin getraind in (motiverende) gesprekstechnieken in algemeen en specifiek met betrekking tot verschillende vormen van pathologie. Zij kunnen niet in ons elektronisch patientendossier en er is een juridische procedure doorlopen, en voldoende waarborgen, waardoor er geen schending van privacy is. Wij doen dit omdat het ons helpt selection bias te voorkomen. Anders krijg je alleen maar uitkomsten van cliënten die keurig hun behandeling hebben doorlopen en mis je de cliënten die ontevreden zijn. Daarmee zou je een te rooskleurig beeld geven van je prestaties. Bovendien leren wij als Arkin veel van de cliënten die de behandeling staken. En hoe we hier onze behandeling verder op kunnen verbeteren. Het beeld van een call center is niet juist. Wij kiezen ervoor liever deze medewerkers in te zetten dan géén informatie te verwerven. Dat zou natuurlijk de makkelijkste weg zijn, maar geeft selection bias. We kiezen er niet voor om onze behandelaren dat te laten doen omdat zoals je weet bij iemand die terugvalt in zijn problematiek, zoals bij middelengebruik of bij een psychotische decompensatie de client soms weken of maanden uit contact treedt. Dit zou te veel vragen van onze behandelaren. Ik heb voor de zekerheid nog navraag gedaan. En er is mij verteld dat dit om een vangnetfunctie gaat. Het verreweg grootste gedeelte vindt plaats zoals het zou moeten gaan, namelijk tussen hulpverlener en client.

Menno Oosterhoff

3 maart 2017

Het is met ROM net als met cholesterol. Je hebt goeie en slechte. De goeie is de klinische ROM, de slechte de benchmark ROM. Je constateert zelf, dat het opleggen van een als zinloos beleefde slechte ROM de zaak om zeep helpt. Dat los je dan toch niet op door met meer goede ROM. Want die was nu net verdrongen door de slechte. Mijn volledige reactie staat hier. https://www.artsenauto.nl/goede-en-slechte-rom/

Remke van Staveren

3 maart 2017

Geachte heer Muller,
Dank voor uw reactie. Ondertussen heb ik ook uit andere bronnen een antwoord gekregen en begrijp ik dat er bij Arkin WEL sprake is van een callcenter en dat het WEL gaat om de prestatieafspraken (en dus niet, of althans veel minder, om de kwaliteit van zorg). Dat staat althans letterlijk in de interne nieuwsbrief van Arkin. U schrijft: 'Het beeld van een call center is niet juist.' Maar de kop van uw eigen interne nieuwsbrief luidt: 'ROM: Inzet callcenter vanaf 1 november.' Dat is op zijn minst verwarrend. Even verderop is te lezen: ‘Het responspercentage is van belang omdat Arkin hierover prestatieafspraken heeft met de zorgverzekeraars.’
En dan hebben we het nog steeds niet gehad over de belasting van kwetsbare patiënten en de schending van hun privacy. Want je zou maar ineens gebeld worden door een student die een cursus motiverende gespreksvaardigheden heeft gevolgd alleen om jou alsnog te bewegen een persoonlijke vragenlijst te laten invullen ten bate van de prestatieafspraken die Arkin met de zorgverzekeraars heeft gemaakt!

Menno Oosterhoff

3 maart 2017

Deze nametingen worden dus niet uitgevoerd om te komen aan het vereiste percentage voor en nametingen, als ik het goed begrijp. Zit Arkin daar nu dan ruim boven? Verder is het voor de benchmark onhandig want als andere instellingen dit niet doen dan is de casemix van Arkin niet goed te vergelijken en controleren voor casemixvariatie staat nog niet eens in de kinderschoenen.
Ik ga graag in op de oproep voor een diepgaand gesprek. Mijn voorstel is dat transparant te doen op een website naar keuze waar we dan op elkaar kunnen reageren. De redactie van Skipr liet mij weten nu wel genoeg aandacht aan de ROM te hebben besteed, daarom wilde ze mijn blog niet plaatsen en ben ik uitgeweken naar arts en auto, maar we zullen toch een nieuwe plek moeten zoeken om de discussie te voeren. En dan liefst direct en niet met hele blogs. Dat communiceert lastiger. Benieuwd naar je reactie. En ja, mijn bereopsvereniging heeft destijds ook het meerjarenplan ondertekend, dus daar houden ze zich niet aan. Dat vind ik dapper. Soms moet je burgerlijk ongehoorzaam zijn. Big Brother, zoals jezelf laatst zei. Ik hoop van harte dat je op mijn voorstel ingaat.

Jeroen Muller

3 maart 2017

De reactie van Remke van Staveren roept een gevoel op om mij verder te verantwoorden, maar leidt af van de werkelijke inhoudelijke discussie over het gebruik van ROM als middel om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Wat ik jammer vind, is dat de haast persoonlijke aanval niet zozeer mij raakt, maar wel vele van mijn medewerkers. Arkin heeft de afgelopen jaren fors geïnvesteerd in betere kwaliteit en mogen ons dan ook prijzen met twee top ggz erkenningen, en een erkenning voor kwaliteit van zorg voor de Jellinek. Door inhoudelijk sturen hebben onze organisatie-onderdelen voor angst en depressie, eetstoornissen en zorg voor jeugdigen een enorme sprong naar hogere kwaliteit gemaakt. De effectiviteit is daarbij in vele gevallen verdubbeld. Allemaal geobjectiveerd door de ROM. Al deze mooie ontwikkelingen worden helaas niet benoemd. Het ergste van dit alles vind ik dat daarmee mijn medewerkers tekort wordt gedaan voor hun bovenmatige inspanningen. Daar houdt deze discussie wat mij betreft ook mee op want het gaat niet om Arkin of over mij als bestuurder van Arkin. Noch over het feit dat een organisatie wel degelijk op kwaliteit van zorg kan sturen en tegelijkertijd bedrijfsmatig kan werken. Ik zou in het belang van de discussie over de ROM de discussie weer willen terugvoeren naar waar hij om gaat. Goede zorg voor cliënten die kwetsbaar zijn, cliënten die recht hebben om te kiezen op basis van transparante informatie. Wat betreft de uitnodiging van Menno Oosterhoff ga ik graag op zijn verzoek aan. Belangrijk daarbij is dat ik graag met jullie samen nadenk over hoe die discussie het beste kan verlopen. Een discussie zonder de stem van de cliënten daarbij vind ik zinloos. En een directe discussie, liefst face to face, ga ik heel graag aan. Ik zou daarbij wel willen afspreken focus te houden op het onderwerp. Graag nodig ik ook de vele hoogleraren uit die het Red Rom manifest geschreven hebben.Vooral om te laten zien dat het niet om mijn mening alleen gaat, maar er een brede zorgcoalitie is, die het gebruik van de Rom ondersteund, ook al is niet alles perfect inzake de Rom.

Menno Oosterhoff

4 maart 2017

Allereerst wil ik nogmaals benoemen, dat onze actie niet tegen ROM als zodanig is gercihht, maar tegen Benchmarken met ROM zoals dat nu plaatsvindt. Je medewerkers, die de ROM gebruiken op de manier zoals het oorspronkelijk bedoeld was hoeven zich dan ook helemaal niet aangevallen voelen, want onze actie richt zich niet tegen die bezigheden. Onze actie richt zich ook niet tegen personen of organisaties. De vraag of callcenters worden ingezet om data te verkrijgen was geen persoonlijke aanval, maar hangt samen met waar we het steeds over hebbenen wat zelfs Edwin de Beurs ook benoem en jijzelf ook. Het verplicht ROmmen voor benchmarkdoeleinden en misschien straks wel bekostiging werkt het klinisch gebruik van de ROM tegen , levert in de huidige vorm de patiënt nog de behandelaar iest op en leidt op sbg niveau tot een schijn transparantie , waarvan wij vrezen dat de zorgverzekeraar er op den duur wel op gaat inkopen. Sterker nog. Dat is geen vrees meer. Dat is al werkelijkheid. En voor dat alles zijn zonder hun medeweten of toestemming de gegeven van nu 85% van honderduizenden mensen gepseudonimiseerd terecht gekomen bij een organisatie die door de zorgverzekeraars wordt betaald. Door koppeling aan andere databases zijn deze gegevens herleidbaar tot de persoon. Dat lijkt me een niet te verdedigen praktijk, waarover ik me schaam. Hoe leggen we dit uit? Een discussie met de patienten erbij lijkt me uitstekend. Diverse patiëntenorganisaties hebben zich overigens al uitgesproken. Wat betreft de redrom oproep, die we binnenkort dan mogen verwachten. Ik hoop wel dat daarbij duidelijk wordt welk ROM gebruik bedoeld wordt, want anders wordt het straks redrom tegen stopbenchmark. Dat is verwarrend.
Ik stelde een publieke discussie voor op internet. Dan kan iedereen meekijken en zich een meing vormen. Ik vind een van de zegeningen van internet juist dat je nu op die manier kunt discussieren.

GGZ patient

4 maart 2017

Als patient (vandaag heb ik geen zin om me client te noemen) wil ik graag reageren op het privacy-aspect. (Ex-)patienten worden, zo begrijp ik, benaderd door mensen van een callcenter, die nadrukkelijk niet hun behandelaar zijn of zijn geweest, om vragen te beantwoorden over hun situatie.

Hoe dit juridisch ook wordt beargumenteerd, voor mij als patient is dat redelijk invasief. Privacy is niet alleen maar een abstract begrip, en juridische contracten die de 'privacy garanderen' zijn toch niet voldoende als andere mensen, die ik niet ken en waar ik geen behandelrelatie mee heb en die het eigenlijk niets aangaat, intieme vragen gaan stellen. En mij concreet helpt het niet - het voordeel daarvan is hooguit slechts dat behandelingen in het algemeen beter worden.
Nou ben ik uiteraard niet principieel tegen het verbeteren van behandelingen - maar er wordt me dus als patient gevraagd om daar nogmaals mijn tijd, energie en kwetsbaarheid voor te geven. Zonder vangnet, en zonder dat ik de belasting die dat op mij zou leggen terugzie in het verhaal van Jeroen Muller.

Menno Oosterhoff

5 maart 2017

Nog even een nabrander. Als een behandeling is afgesloten mag je dan eigenlijk patienten nog wel bellen? En mag je wel het gegeven dat ze niet de vragenlijst hebben ingevuld doorgeven aan die mensen die niet bij de behandeling waren betrokken om nog achter de gegevens aan te bellen. Ik vraag het me ten zeerste af.

j.berkelaar

6 maart 2017

Voor Arkin blijkt het responspercentage van groot belang te zijn omdat uw instelling hierover prestatieafspraken heeft gemaakt met zorgverzekeraars. Die hele ROMbenchmark draait dus hoofdzakelijk om ordinaire centen.

U heeft uw mond vol van transparantie, maar transparant zijn betekent ook dat u uw patiënten dient te informeren over het feit dat het invullen en laten aanleveren van ROM-instrumenten aan de databank van Stichting Benchmark GGZ voor hen niet verplicht is; dat patiënten er ook voor kunnen kiezen om het ROM-instrument alleen te gebruiken als hulpmiddel voor de behandeling om samen met de behandelaar te bezien of de behandeling bijstelling behoeft. Bovendien is, voor het aanleveren van medische persoonsgegevens aan een derde partij, toestemming van de patiënt vereist.

In plaats van dat u volledig en juiste informatie aan patiënten verstrekt zet u deze kwetsbare mensen onder druk door een callcenter in te zetten, die patiënten moet bewegen om hun medische persoonsgegevens af te staan aan een databank. Dat komt op mij over als een intimiderende werkwijze, waarbij ook nog eens de privacy van patiënten wordt geschonden omdat medewerkers van een callcenter niet direct betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt.

Het inzetten van een callcenter is een advies geweest van het consultancybureau P5COM. Zie: “ROM: kortingsmaatregel of ruimte voor kwaliteit?” uit Skipr d.d. 21 oktober 2013. https://www.skipr.nl/partnernieuws/id16247-rom-kortingsmaatregel-of-ruimte-voor-kwaliteit.html

P5COM is hetzelfde consultancybureau dat bij PuntP, onderdeel van Arkin, de productiviteit in recordtempo met 21% wist op te schroeven. Dit lees ik in het artikel van Skipr d.d. 14 mei 2015: “Weer ruimte voor groei bij Arkins’ PuntP” https://www.skipr.nl/partnernieuws/id22451-weer-ruimte-voor-groei-bij-arkins-puntp.html

P5COM introduceerde in de GGZ een soort stoplichtsysteem waarbij kleuren aangeven hoe rendabel het behandelen van een patiënt nog is, waarbij een behandeling bewust langer wordt voortgezet om een hogere vergoeding krijgen. https://www.ftm.nl/artikelen/hoe-de-echtgenoot-van-schippers-tonnen-verdient-aan-haar-zorgbeleid

Ik lees:

“In een presentatie van 6 juli dit jaar wijst de consultant van P5COM de medewerkers van PuntP op het gebruik van een dashboard, dat al eerder is aangekocht. Een behandelaar kan in dit dashboard onder andere de productiviteitsmeter vinden. Die meter geeft aan welk percentage van de huidige maand een behandelaar declarabele tijd heeft geschreven. De percentages op de meter hebben de kleuren van een stoplicht: rood, oranje en groen. Staat de wijzer in het rood dan is de behandelaar (nog) onvoldoende declarabel, kleurt de meter oranje dan moet er nog even doorgewerkt worden en wordt de kleur groen, dan levert de behandelaar die maand voldoende productie.”

“Voor een behandeling van 3000 minuten krijgt een instelling evenveel geld als voor een behandeling van 6000 minuten. Pas als een nieuw tijdvak aanbreekt, bijvoorbeeld 6001 minuten, geldt een hogere vergoeding. Sommige behandelaren maken daar gebruik van of worden daartoe door de directie aangezet.” Met andere woorden: door oplichting worden extra inkomsten gegenereerd.

“Arkin weigert herhaaldelijke verzoeken van Follow the Money om een reactie te geven.”

Een behandelaar van PuntP vertelt in het artikel van Follow the Money: “ ‘Idealistische’ consultants maken GGZ gek met digitale prikklok” van 3 november 2016 hierover: “En ja om niet overspannen te raken wordt er hier en daar dus meer tijd geschreven dan werkelijk besteed is. Ik noem de productiemeter ook wel eens de digitale prikklok.”
https://www.ftm.nl/artikelen/tamelijk-idealistische-zorgconsultants-onderwerpen-behandelaren-aan-digitale-prikklok?share=1

Over transparant zijn gesproken….

Menno Oosterhoff

9 maart 2017

Ik kan nergens iets vinden over de REDROM beweging . Wie steunt dat en wat zijn de doelstellingen?

Menno Oosterhoff

13 maart 2017

Beste Jeroen. Je roept op tot een verdiepping van de standpunten , maar je reageert totaal niet op mijn argumenten of op mijn oproep tot een publieke discussie. Je kondigt een REDROMbeweging aan maar als ik vraag waar ik daarover meer kan vinden reageer je ook niet. Zo gebeurt er weinig.

Jim van Os

13 maart 2017

De zorgverzekeraars hebben de Stichting Benchmark GGZ opgezet in de hoop om (in Amerika reeds lang achterhaald) ‘value-based purchasing’ te introduceren in de GGZ. SBG heeft hiertoe een soort ranking van symptoomscoreveranderingen gemaakt - en er is toenemend anekdotisch bewijs dat zorgverzekeraars deze ranking gebruiken bij de zorginkoop. Op welke data en wetenschap de SBG-rankings zijn gebaseerd is niet bekend. Hoewel er een ‘hoogleraar benchmarking’ is aangesteld bij SBG is de ‘ranking’ niet peer-reviewed en is de academische onafhankelijkheid twijfelachtig, aangezien het loon van de hoogleraar wordt betaald door de zorgverzekeraar. Onafhankelijke onderzoekers krijgen geen open access tot geanonimiseerde SBG data. Met andere woorden: binnen de intransparante SBG-vesting is een soort alternatieve statistische benchmarkwerkelijkheid gecreëerd, op basis waarvan de zorgverzekeraars de door hen gewenste ‘value-based purchasing’ kunnen entameren. Marktwerking dus.
Voorstanders van benchmarken en ‘value-based purchasing’, zoals blijkbaar Muller, stellen de activiteiten van SBG in een gunstig daglicht door een verband te leggen tussen de dataverzameling van SBG en een respectabele klinische activiteit: ‘routine outcome monitoring’ of kortweg ROM. Men schetst een beeld alsof de activiteiten van SBG van belang zijn voor ROM want, zo heet het, SBG verzamelt ROM data die in de klinische praktijk sowieso worden verzameld. De volgende stap in het denken is dan: wie tegen SBG is, is tegen ROM en, in het verlengde daarvan, tegen transparantie. Sterker: men stelt de GGZ in een 'negatief daglicht'. Ik begrijp dit denken niet. Want in werkelijkheid heeft de SBG dataverzameling niets met ROM te maken. Echte ROM is het aanbrengen van een flexibele forward feedback loop in de behandeling, op basis van persoonlijke behandeldoelen, zodat de behandeling voortdurend in shared decision making bijgestuurd kan worden (Hafkenscheid & Van Os, 2014, Hafkenscheid & Van Os, 2014, van Os e.a., 2014). De SBG-dataverzameling is de antithese van ROM: een rigide gestandaardiseerde dataverzameling op basis van traditionele vragenlijsten die blind zijn voor persoonlijke behandeldoelen (Hafkenscheid & van Os, 2013, Hafkenscheid & van Os, 2016). Het is al langer bekend uit de literatuur dat dit soort rigide dataverzamelingen het klinische proces verstoren en niet bruikbaar zijn in de praktijk (Cofiel e.a., 2013). In de praktijk zullen er nog maar weinig mensen zijn die durven te beweren dat de SBG-dataverzameling iets te maken heeft met ROM. Integendeel: het lijkt de klinische ROM grotendeels te hebben verdrongen. In de praktijk worden de SBG data verzameld op een manier die gedissocieerd is van de klinische praktijk: via websites, callcenters, in de wachtkamers - zonder ooit gebruikt te worden in de spreekkamer. Het is een extra bureaucratische belasting geworden. Patienten worden toenemend onder druk gezet om mee te doen, ook in Dimence. Het is zelfs zo erg dat menig behandelaar zijn eigen klinische ROM parallel aan de SBG dataverzameling moet doen.
Een veel gehoord argument uit het kamp van de voorstanders van ‘value-based purchasing’, dat ook doorklinkt in het denken van Muller, is dat de SBG dataverzameling ‘doorontwikkeld’ kan worden zodat de benchmark wél geldig wordt. Echter het ‘doorontwikkel’-argument, zoals ook aangegeven in het rapport van de Algemene Rekenkamer (Algemene Rekenkamer, 2017), is in feite een soort ontkenning van de werkelijkheid. SBG probeert nu al 5 jaar een soort benchmark te ontwikkelen – zonder met iets te komen dat in de buurt komt van validiteit. Wat gaat 5 jaar meer, à raison van 30 miljoen euro directe en indirecte kosten per jaar, dan nog toevoegen? Terwijl we weten uit de Amerikaanse literatuur dat ‘value-based purchasing’ überhaupt niet werkt? Het meenemen van meer variabelen zoals leeftijd, geslacht en een soort postcode indicator van sociaal-economische status zal nooit het casemix probleem kunnen oplossen – de benchmark blijft altijd onzuiver. Alleen al de variatie tussen regio’s is – om onbekende en daarmee niet corrigeerbare redenen – groter dan de variatie tussen instellingen. Symptoomscores van traditionele vragenlijsten hebben een notoir zwakke relatie met wat voor patiënten in het dagelijks leven belangrijk is. Waarom zijn juist deze technische instrumenten de kern geworden van het benchmarkargument - wat is een benchmark van 0.1 standaard deviatie verschil in de Hamilton depressie schaal? En het belangrijkste probleem onder de ‘benchmark’ is onoplosbaar: risicoselectie aan de poort. De beste manier om de uitkomst van prostaatcarcinoom-chirurgie te beïnvloeden is om vooraf alleen die patiënten te selecteren waar succes verzekerd is. Zo ook in de GGZ: een enge focus op selectie aan de poort, bijvoorbeeld gericht op burn-out of hoog functionerend in het autismespectrum, met uitsluiting van comorbiditeit van verslaving, persoonlijkheidsstoornis, psychose, zelfverwaarlozing en suïcidaliteit, geeft de beste ‘benchmark’ resultaten. Er is anekdotisch bewijs dat dit soort strategisch gedrag aan de orde van de dag is.
Het is te hopen dat Dimence (i) haar patiënten op de hoogte gaat stellen van privacy misstanden - juristen concluderen dat informed consent nodig is (en dan echt 'informed', inclusief de twijfels van de Algemene Rekenkamer, geen praatjes over "dit is nodig voor uw behandeling") , en (ii) durft te erkennen dat de SBG dataverzameling de klinische ROM heeft verdrongen, en dat Benchmarken in de GGZ met symptoomvragenlijstjes mogelijk noch wenselijk noch ‘doorontwikkelbaar’ is.
De GGZ heeft behoefte aan een nieuw, valide en werkbaar kwaliteitskader dat zich durft te emanciperen ten opzichte van achterhaald ‘value-based purchasing’. In een aankomend nummer van het Tijdschrift voor Psychiatrie gaan wij uitgebreid in op een nieuw kwaliteitskader voor de GGZ, uitgaand van de intrinsieke motivatie van hulpverleners om goede zorg te leveren en elkaar scherp te houden. We beschrijven een systeem van onderlinge, ‘multideskundige’ visitatie, op het niveau van de GGZ in de wijk, gebaseerd op 10 kernparameters van kwaliteit. Naast de onderlinge visitatie vormt het verloop van 22 kwantitatieve kernparameters (patronen van psychische en somatische zorgconsumptie, farmacologische parameters, kruisverkeer in de zorg, parameters van arbeid en sociale zekerheid, mortaliteit, BOPZ, etc), die reeds verzameld worden en relatief eenvoudig bij elkaar kunnen worden gebracht in relatie tot de bronpopulatie, een krachtige en wetenschappelijk valide benchmark van instellingen en regio’s in vergelijking met zichzelf over de tijd. Een valide kwaliteitskader kan de GGZ uit de relatieve kwaliteitsblindheid halen.

Algemene Rekenkamer. RAPPORT ALGEMENE REKENKAMER “BEKOSTIGING VAN DE CURATIEVE GGZ”. Den Haag: Algemene Rekenkamer; 2017.
Cofiel L, Bassi DU, Ray RK, Pietrobon R, Brentani H. Detecting dissonance in clinical and research workflow for translational psychiatric registries. PLoS One. 2013;8(9):e75167.
Figueroa JF, Tsugawa Y, Zheng J, Orav EJ, Jha AK. Association between the Value-Based Purchasing pay for performance program and patient mortality in US hospitals: observational study. BMJ. 2016;353:i2214.
Hafkenscheid A, van Os J. [Current routine outcome monitoring undermines valid quality measurement]. Tijdschr Psychiatr. 2013;55(3):179-81.
Hafkenscheid A, Van Os J. Naar een deugdelijke ROM. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid. 2014;69(1):20-8.
Hafkenscheid A, Van Os J. ROM van geïndividualiseerde behandeldoelen. Psychopraktijk. 2014;6(5):29-32.
Hafkenscheid A, van Os J. [ROM measurements in mental health care: users need to be aware of the problems and pitfalls]. Tijdschr Psychiatr. 2016;58(5):388-96.
Oosterhoff M. Bureaucrazy: Weblog, Medisch Contact; 27-1-2017.
Papanicolas I, Figueroa JF, Orav EJ, Jha AK. Patient Hospital Experience Improved Modestly, But No Evidence Medicare Incentives Promoted Meaningful Gains. Health Aff (Millwood). 2017;36(1):133-40.
Rosenthal MB, Frank RG. What is the empirical basis for paying for quality in health care? Med Care Res Rev. 2006;63(2):135-57.
van Kempen J. 'Damiaan Denys: Psychiaters bereid op de barricaden te gaan'. Het Parool. 15-4-2016.
van Os J, Delespaul P, Barge D, Bakker RP. Testing an mHealth momentary assessment Routine Outcome Monitoring application: a focus on restoration of daily life positive mood states. PLoS One. 2014;9(12):e115254.
van Os J, Kahn R, Denys D, Schoevers RA, Beekman AT, Hoogendijk WJ, e.a. [Behavioural standard or coercive measure? Some considerations regarding the special issue on ROM]. Tijdschr Psychiatr. 2012;54(3):245-53.

Edo Paardekooper Overman

14 maart 2017

Mooie discussie ondertussen geworden ...
Ik begrijp dat o.a. @Jeroen Muller hier, vooral na de onderbouwde reactie van @Jim van Os, maar ook van enkele anderen, even een paar dagen tijd en reflectie nodig heeft om e.e.a. te bestuderen, intern te bespreken (o.a. met zijn cliëntenraad bijv.!) en daarna zo publiek mogelijk met de verschillende 'partijen' zoals óók de SBG-partner LPGGz/MIND hierover een 'echt' gesprek te gaan voeren.
Lijkt me wel nuttig ... na de misser die de SBG-ROM is geworden t.o.v. van de bedoelde 'personalized' ROM, die de kwaliteit van de behandeling en behandelrelatie diende te verbeteren en die voor de patiënt en behandelaar inzichtelijk te maken ... uiteindelijk! ... Toch?!

Menno Oosterhoff

18 maart 2017

Beste Edo. Ik sluit me bij je aan. Ik heb op arts en auto de oproep gedaan tot een publieke pennenstrijd. https://www.artsenauto.nl/the-voice-of-ggz-the-battle/ Daar heb ik nog geen reactie op.

Top