De inspectie zag in haar onderzoek dat bij de voorbereiding en toediening van intraveneuze medicatie “niet is gehandeld volgens de destijds geldende werkafspraken en richtlijnen”. De medicatie die bestemd was voor oraal gebruik is “ten onrechte intraveneus toegediend”. De patiënt overleed vrijwel direct na de toediening.
De HMC-medewerkers met wie de IGJ sprak, vertelden over de omstandigheden waaronder dit kon gebeuren en gaven inzicht: “Er is geleerd van de calamiteit en er zijn verbetermaatregelen genomen.” De inspectie heeft ook gesproken met de nabestaanden en de leidinggevende van de afdeling.
De inspectie ziet geen reden om (handhavende) maatregelen op te leggen. Het onderzoeksrapport is geheim.
In een reactie zegt een woordvoerder van HMC het “verschrikkelijk” te vinden als een patiënt onverwachts overlijdt. Na de calamiteit hebben de betrokken medewerkers tegen de IGJ verteld “over de omstandigheden waaronder dit kon gebeuren”. Daarom kan HMC nadenken over “wat we kunnen doen om herhaling te voorkomen en onze zorg verder te verbeteren”, aldus de woordvoerder van HMC.
