ACTUEEL

Verzekeraars vrij in vergoeden zorg buiten contract

Verzekeraars vrij in vergoeden zorg buiten contract

Zorgverzekeraars mogen zelf de hoogte van de vergoeding bepalen voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Dit meldt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ter verduidelijking van de uitleg artikel 13 van de zorgverzekeringswet (Zvw).

Sturende rol zorgverzekeraar

Voorwaarde is dat de zorgverzekeraar voldoende zorg contracteert voor zijn verzekerden. Ook moet de consument voorafgaand aan de behandeling kunnen achterhalen wat de hoogte van de vergoeding is, in absolute bedragen. Dat bedrag mag niet nul zijn. De verzekerde heeft recht op een vergoeding, zo staat in de wet. Maar de verzekeraar mag zelf de hoogte van deze vergoeding bepalen. Zo kan de zorgverzekeraar een sturende rol op zich nemen en selectief zorg inkopen op basis van prijs en kwaliteit voor zijn verzekerden. Dit is volgens de NZa van belang om de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden voor iedereen.

Verwarring

Reden voor de NZa om de regeling te verduidelijken is de ontstane verwarring over de passage dat de keuzevrijheid niet belemmerd mag worden door de hoogte van de vergoeding voor zorg, wanneer gekozen wordt voor een niet-gecontracteerde aanbieder.

Verzekeraars moeten voldoen aan de zorgplicht. Dit houdt in dat zij voldoende zorg moeten contracteren voor de verzekerden. De consument behoudt de keuze om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, maar gaat dan akkoord met de vergoeding die de zorgverzekeraar daarvoor heeft vastgesteld. Consumenten kunnen tot slot kiezen tussen verzekeringspolissen, ook op basis van de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg.

Transparatie

De NZa benadrukt dat ze transparantie over de gecontracteerde zorg en de hoogte van de vergoeding belangrijk vindt in dit keuzeproces. De NZa ziet erop toe dat zorgverzekeraars hier duidelijk informatie over geven aan de consument.

4 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

27 maart 2012

Als deze interpretatie van de NZa stand houdt, dan zou iedere zorgevrzekeraar al ruim voor 1 januari (dus voor het moment van keuze van de verzekerde) bekend moeten maken welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn en lijsten moeten publiceren waarop staat aangegeven per zorgproduct wat dan bij niet gecontracteerde zorg zal worden vergoedt.
Nu is de situatie als volgt: de zorgverzekeraars zijn nu (eind maart) nog steeds in onderhandeling met de zorgaanbieders en er zijn geen lijsten met vergoedingen per zorgproduct publiek gemaakt.
Dus patienten weten nog steeds niet wat er wel en niet zal worden vergoedt. Een situatie die niet verantwoord is en over de rug van de patienten gaat.
Politiek: doe er iets aan.

Marijke van der Most

27 maart 2012

De voorgenomen wetswijziging zal zorgverzekeraars stimuleren hun informatievoorziening op de website te verbeteren. Deze bieden nu geen compleet overzicht van gecontracteerde zorg 2012. Want ziekenhuizen nog niet gecontracteerd. Tandartsen ook niet. Websites geven ook nauwelijks inzage in het gehanteerde inkoopbeleid.

Een verzekerde met een naturapolis, die zijn zorgnota niet vergoed krijgt want zorg(aanbieder) niet-gecontracteerd, is daarom niet uit te leggen op grond waarvan de zorgverzekeraar dit besluit. Er kan niet gerefereerd worden aan openbare informatie die verzekerde had kunnen raadplegen. Daarom mag verwacht worden, dat zorgverzekeraars gaan investeren in uitbouw van informatie op hun website. Opdat zij een verzekerde goed en tijdig informeren en diens verwachtingen managen. Een ontevreden verzekerde kiest voor een restitutiepolis of een andere zorgverzekeraar. Een zorgverzekeraar ziet zijn verzekerden niet graag gaan, en zal vast niet-gecontracteerde zorg grotendeels blijven vergoeden. Tot het moment dat de informatievoorziening aan verzekerden optimaal is.

W. vd Lichte

28 maart 2012

Als deze interpretatie van de NZa stand houdt kan dit betekenen dat wanneer een invidue een ongeval krijgt en daarbij een heup breekt niet kan worden opgevangen in ziekenhuis A (wat op dat moment de meest logische plaats is voor de ambulance) omdat zijn verzekering geen contract heeft met dat ziekenhuis. Vervolgens kan de verzekering dan zeggen; daar hebben wij geen contract mee, wij vergoeden 25%(want de wet geeft kennelijk ook geen minimum aan) Wie betaalt de rest, van de aow lukt dat niet!
Daarnaast kun je van mensen ook niet verwachten dat zij allemaal op de hoogte zijn van wie met wie contracten heeft en wat precies wel of niet wordt vergoed. De verwarring wordt enorm en is, als je ziek bent al helemaal ongewenst. (Realiteitszin wordt dan ernstig aangetast.)

Anoniem

29 maart 2012

He gelukkig, eindelijk weer het verschil tussen 'ziekenfonds-achtige zorg' en 'particulier'.
Een restutie-polis is een duurdere polis maar dan mag je gewoon wel zelf kiezen aan wie jij je zorg toevertrouwt.
En de natura-polis, ach 'zij weten wel wat goed voor de patient is!
Consumentenbelang: laat je horen!

Top