ACTUEEL

UMC Utrecht meldde dodelijke calamiteiten niet bij Inspectie

Het UMC Utrecht heeft twee medische calamiteiten op de KNO-afdeling van het ziekenhuis, waarbij de patiënten zijn overleden, niet gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Dat blijkt uit onderzoek van het tv-programma Zembla.

Zembla heeft medische dossiers over de twee calamiteiten in haar bezit. Op 13 november 2013 deed zich een calamiteit voor tijdens een operatie waarbij, zoals in het dossier staat beschreven, 'per ongeluk' de halsslagader wordt doorgesneden. De tweede calamiteit waar het tv-programma melding van maakt vond plaats tijdens een neusoperatie op 17 maart van dit jaar waarbij 'massaal bloedverlies' optrad als gevolg van een slagaderlijke bloeding. Bij één van de calamiteiten staat in het medisch dossier dat de gemeentelijk lijkschouwer van de GGD Utrecht de verklaring van natuurlijk overlijden heeft afgegeven. Dit blijkt niet waar te zijn: de lijkschouwer heeft de overleden patiënt nooit onderzocht.

Het ziekenhuis heeft de twee sterfgevallen niet gemeld bij de IGZ, maar de KNO-artsen wel. Zij schreven in een anonieme brief vorig jaar juni over een angstcultuur en een onveilig opleidingsklimaat op hun afdeling die gevaren met zich mee zouden brengen voor de patiëntveiligheid. Artsen zouden tegen elkaar worden uitgespeeld en onder grote tijdsdruk moeten opereren. Volgens de KNO-artsen wordt de angstcultuur "gevoed door het gedrag van het afdelingshoofd". Tijdens operaties zouden zich ook "ernstige, dodelijke complicaties" hebben voorgedaan, waarbij twijfel bestaat over de "vermijdbaarheid en verwijtbaarheid" van die complicaties.

Calamiteitenmelding

Kit Roes, directeur Kwaliteit en Patiëntveiligheid van het UMC Utrecht, bevestigt in Zembla dat de twee calamiteiten indertijd niet zijn gemeld bij de IGZ en dat dit onlangs naar aanleiding van de uitzending van de tv-uitzending alsnog is gebeurd. "Terugkijkend was het verstandig geweest het te melden bij de Inspectie. En dat is ook precies de reden waarom we nu besloten hebben om het te doen," aldus Roes. Naar aanleidingen van de bevindingen van Zembla heeft het UMC Utrecht onlangs beide calamiteiten alsnog bij de IGZ gemeld. De Inspectie is een diepgravend onderzoek begonnen.

Vertrouwen geschaad

In een verklaring laat UMC Utrecht weten "geschokt" te zijn over het beeld dat Zembla neerzet. Hierdoor wordt het vertrouwen van onze patiënten onnodig geschaad, aldus het ziekenhuis. "Het is kwalijk dat op basis van beweringen van ex-medewerker(s) en onrechtmatig verkregen patiëntengegevens de suggestie wordt gewekt dat de cultuur in het ziekenhuis niet veilig is voor medewerkers en voor patiënten."
De uitzending raakt vooral de KNO-afdeling. De artsen van de KNO-afdeling hebben volgens het ziekenhuis in een gezamenlijke brief aan de raad van bestuur benadrukt dat zij zich niet in het beeld van Zembla herkennen.

1 Reacties

om een reactie achter te laten

Geert Tieman

6 november 2015

Het is chique noch verstandig van het UMC om te reageren met het formeel weliswaar juiste, maar materieel irrelevante argument van de onrechtmatigheid van het bewijs. De zaak is beter gediend met een inhoudelijke reactie. Verder toont de casus het precaire spanningsveld tussen het domein van de manager (primair gericht op efficiency) en dat van de professional (primair gericht op effectiviteit) en de noodzaak van voldoende professionele autonomie. Een goede manager van een professionele organisatie respecteert de professionele autonomie van de uitvoerenden en treedt niet (of nauwelijks in het professionele domein. Managers met dezelfde professionele achtergrond als de uitvoerenden (zoals prof. G.) stappen wellicht sneller in die valkuil dan managers zonder die professionele achtergrond.

Top