ACTUEEL

SAZ mikt op veiliger zorg met collectieve calamiteitencommissie

SAZ mikt op veiliger zorg met collectieve calamiteitencommissie

De regionale ziekenhuizen van de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) nemen vanaf volgend jaar in gezamenlijkheid calamiteiten onder de loep. De nieuwe centrale calamiteitencommissie moet er toe bijdragen dat 28 SAZ-ziekenhuizen nadrukkelijker van elkaars ervaringen leren. Einddoel is een “nog veiliger ziekenhuisklimaat’.

“Het feit dat alle 28 ziekenhuizen meedoen laat zien dat we als SAZ ziekenhuizen van elkaar willen leren en steeds willen blijven verbeteren”, zegt SAZ-voorzitter Bert Kleinlugtenbeld, tevens bestuursvoorzitter van ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten. “Dat getuigt van een grote drive om altijd de beste kwaliteit van zorg te bieden.”

Centrale commissie

Onder aanvoering van de centrale calamiteitencommissie starten de 28 deelnemende ziekenhuizen een grootschalige gezamenlijke calamiteitenanalyse. De centrale commissie treedt op naast en invulling op de eigen calamiteitencommissie die ieder ziekenhuis heeft. Ook kunnen ziekenhuizen voor hun eigen calamiteitenonderzoeken gebruik maken van een pool van experts. Het is volgens de SAZ uniek dat een groep van 28 ziekenhuizen de handen op deze manier ineen slaan.

Kwartaalrapportage

Als eerste stap heeft de SAZ Calamiteitencommissie tijdens een eerste bijeenkomst eind november concrete afspraken gemaakt over een plan van aanpak. Onderdeel hiervan is het opstellen van een rapportageformat. Alle 28 deelnemende regionale SAZ ziekenhuizen delen hun calamiteiten vanaf nu elk kwartaal op uniforme wijze met elkaar. De commissie classificeert en analyseert de informatie vervolgens en rapporteert de belangrijkste uitkomsten aan de 28 ziekenhuizen. SAZ benadrukt dat één en ander gebeurt met volledige inachtneming van de informatieveiligheid, privacy en de juridische voorwaarden.

Goede voorbeelden

De ziekenhuizen willen niet alleen leren van ongewenste uitkomsten op landelijk niveau, juist ook de goede voorbeelden vinden zij interessant. “Het aantal fouten dat ziekenhuizen maken is zeer gering, afgezet tegen wat we allemaal doen in ziekenhuizen”, stelt de SAZ. “Als we alleen blijven focussen op wat er fout gaat en op basis daarvan nieuwe processen en procedures aanbrengen, kan het zo zijn dat er veranderingen komen in processen die juist wel goed waren. Volgens principes van Patiënt Safety II is het belangrijk zicht te houden op bijna identieke handelingen die juist allemaal goed gaan. Dat zal de mindset voor de toekomst worden.”

Experts

Om het leereffect te verdiepen kunnen de SAZ desgewenst een beroep doen op een pool van twintig  calamiteitenexperts. Deze experts hebben verschillende specialisaties. Deze expertise gaan ze als uitvloeisel van het SAZ-calamiteitenoffensief ook  buiten hun eigen ziekenhuis inzetten, zodat alle SAZ-ziekenhuizen samen continu kunnen leren en verbeteren.

Meerwaarde

Volgens Christiaan de Groot, voorzitter van de SAZ Calamiteitencommissie en traumachirurg van het Elkerliek Ziekenhuis, heeft de inzet van experts uit de pool grote meerwaarde. “Een calamiteit kan grote impact hebben op zowel de betreffende afdeling als op de interne onderzoekers. In sommige gevallen kan advies van buitenaf heel waardevol zijn. Zo kan ontbrekende expertise in huis worden gehaald of kan het kijken naar een beladen incident vanuit een nieuwe invalshoek veel opbrengen”.

2 Reacties

om een reactie achter te laten

Arnout Orelio

18 december 2018

Fijn dat er aan de veiligheid in ziekenhuizen gewerkt wordt. Op de genoemde ambities en werkwijze is nog wel iets af te dingen.

Als je stelt 'Het aantal fouten dat ziekenhuizen maken is zeer gering, afgezet tegen wat we allemaal doen in ziekenhuizen', dan krijg ik het idee dat we [daarom] juist niet 'focussen op wat er fout gaat', omdat we het lijken te denken dat het wel mee valt. Vergeleken bij andere sectoren, zoals het verkeer en de luchtvaart zijn er in de medische zorg juist relatief veel fouten. Terwijl juist in verkeer en luchtvaart de focus op fouten en het voorkomen ervan (door gedegen analyse en verspreiding van kennis) veel hoger is. Als het aantal verkeersdoden wordt gepresenteerd, zegt niemand 'dat is zeer gering ten opzichte van alle verkeersbewegingen (Terwijl dit er veel meer zijn dan het aantal patiëntenbewegingen).

Daarbij is elke fout voor de patiënt 100% fout. De patient wordt in het stuk niet eens genoemd of bedoelen jullie de patient met 'calamiteitendeskundige'?

Verder wordt gesteld: 'Als we alleen blijven focussen op wat er fout gaat en op basis daarvan nieuwe processen en procedures aanbrengen, kan het zo zijn dat er veranderingen komen in processen die juist wel goed waren.' Dit is niet heel geruststellend. Ik vraag me serieus af of er genoeg kennis is over hoe je fouten analyseert en je proces zo aanpast dat specifiek die fout niet meer voorkomt, zonder dat je op een andere plek fouten veroorzaakt. Het lijkt er op dat de fouten niet aan de bron worden aangepakt.

Mijn idee voor de calimiteitencommissies en vooral haar individuele leden (centraal en decentraal): ga zelf kijken, op de plek waar de fout is opgetreden, liefst op het moment van optreden, stel vragen en onderzoek de bronoorzaken, waarbij je er vanuit gaat dat deze oorzaken in het proces zitten en niet in de betrokken mensen (patiënten en zorgverleners). Bedenk vervolgens met de betrokkenen, maatregelen ter voorkoming. Monitor of de maatregelen werken, stel zonodig bij en verspreid de opgedane kennis over iedereen die daar baat bij kan hebben.

Har

18 december 2018

Het aantal fouten is zeer gering . Is dit de slager die zijn eigen vlees keurt gedachte ?? De mortaliteit cijvers landelijk zijn fors . 20.000 doden p/j . Daar zitten ook de verwijtbaar medische missers onder. Helaas nog steeds angstvallig afgedekt door juridisch commissies en verzekeraars .De nabestaande lopen zich nog steeds stuk tegen de betonnen vesting van een verwijtbaarheid medische calamiteiten. Bovendien zal dit goedbedoelde initiatief leiden tot nog meer administratieve druk op het personeel die toch al overbelast zijn met dit geprotecolleerde DBC zorgsysteem .

Top