Voor de zoveelste keer wordt de praktijkvariatie als het ultieme kwaad op de agenda gezet. Dit keer door CZ. Specialisten maken er op schandalige wijze een potje van en zullen door CZ krachtig ter verantwoording geroepen worden. Het was allemaal te zien op RTL 4.
Het fenomeen dat ten grondslag ligt aan praktijkvariatie is al in 1931 beschreven door Shewhart. Hij toonde in een productie omgeving aan dat de output van ieder proces een zekere variatie laat zien rond een gemiddelde. Een geproduceerd schroefje met een beoogde lengte van 5 centimeter is dus nooit in alle gevallen precies 50,000 millimeter, maar soms iets meer en soms iets minder. Dit komt door de inrichting en de eigenschappen van het proces. Als je een andere prestatie wilt moet je het proces verbeteren en niet op de machines of productiemedewerkers gaan mopperen. Voor de kenners van Lean Six Sigma is dit gesneden koek.
Nu kun je aan een proces twee dingen verbeteren. Je kunt de variatie terugdringen of het gemiddelde omlaag brengen. Bij een ligduurproject kun je de gemiddelde opnameduur terugbrengen van 5 naar 3 dagen. Dit spaart veel ligdagen en dus veel kosten. Je kunt ook de variatie van de ligduur terugbrengen. Door standaardisatie en protocollering van het zorgproces kun je ervoor zorgen dat iedere patiënt na een heupoperatie exact 3 dagen opgenomen hoeft te worden. En niet de ene keer 1,5 dag en de andere keer 4,5 dag. Hierdoor kun je veel beter plannen en de capaciteit beter benutten, waardoor de kosten eveneens dalen.
Praktijkvariatie
Nu wil CZ graag de praktijkvariatie terugdringen. Die variatie wordt veroorzaakt in het indicatieproces. Dus het mag van CZ niet langer zo zijn dat de ene specialist op de 10 nieuwe patiënten 2 keer een carpale tunnel operatie uitvoert en de andere specialist dat 4 keer doet bij 10 nieuwe patiënten. Nee, drie is nu de norm. De praktijkvariatie is dan immers nul. De ultieme droom van CZ.
Nu wil CZ hiermee graag het aantal operaties met 25.000 per jaar terugdringen. Door praktijkvariatie doen we die namelijk teveel. Vindt CZ. Maar de snelle rekenaar heeft in het voorbeeld hierboven al gezien dat terugdringen van de variatie niet tot minder operaties leidt. Het aantal blijft precies gelijk. Wim van Harten wees hier ook al eens op in zijn blog ‘Praktijkvariatie: oude wijn in nieuwe zakken’.
Wat CZ eigenlijk wil
CZ wil dus eigenlijk het gemiddelde omlaag brengen en niet de variatie. Dus geen 3 indicaties per 10 nieuwe patiënten, maar 2, of beter nog 1, of nog beter; helemaal geen operaties. Dat kan. En dit kan, gelet op de kostenontwikkeling, ook heel legitiem zijn. Maar dan moet CZ wel eerlijk zijn. Dus; bij CZ krijg je een staaroperatie bij een visusdaling van 50 procent. Je wordt aan de bloedvaten in je been geopereerd als je nog maar 50 meter kan lopen. Een nieuwe knie na een jaar pijn. Een herniaoperatie pas na twee keer zes weken rust. De buschauffeur met 60 procent visus, de postbode die nog 100 meter kan lopen, tuinder met een kapotte knie en de verpleegkundige met een hernia, die gaan dan wel een flink poosje de ziektewet in. Dat kost hun werkgevers een hoop geld. Het zijn tevens zo wat voorbeelden waarom er in de praktijk terecht sprake kan zijn van variatie.
Doelmatige financieringssystemen
Als verzekeraars dus willen dat er minder geopereerd wordt dan zouden ze, in plaats van de te roepen dat de dokters het zo vreselijk fout doen, gewoon eens in gesprek kunnen gaan over de indicatiecriteria. Ook wil ik wel eens van gedachten wisselen over meer doelmatige financieringssystemen. Zo maar wat dingen roepen, waar Shewhart zich overigens van zou omdraaien in zijn graf, dat gaat niet werken.
Jaap van den Heuvel
Voorzitter raad van bestuur Reinier de Graaf Groep