Zelden heeft een rapport bij mij zo’n gevoel van moedeloosheid teweeggebracht als het recente Rekenkameronderzoek over de ziekenhuisuitgaven. De circa 20 miljard euro aan jaarlijkse ziekenhuisuitgaven zijn volgens de Rekenkamer niet goed controleerbaar in weerwil van het grote belang van kostenbeheersing in de zorg.
Ziekenhuizen noch verzekeraars hebben belang bij controle van de ziekenhuisdeclaraties. Controle op het in de Zorgverzekeringswet voorgeschreven passend gebruik vindt in het geheel niet plaats en lijkt ook op termijn nauwelijks realiseerbaar. Belangrijkste oorzaken: de extreme complexiteit van het huidige systeem van ziekenhuisfinanciering en het ontbreken van effectieve prikkels die tot een serieuze publieke verantwoording van de ziekenhuisuitgaven kunnen leiden.
Slechts een oproep
In andere situaties schrok de Rekenkamer er niet voor terug de staf te breken over een publiek financieringsstelsel dat dergelijke constateringen oplevert. Maar in dit geval komt zij niet veel verder dan een oproep aan de minister van VWS haar plannen om de transparantie van de ziekenhuisuitgaven te vergroten voortvarend uit te voeren. Waarom zo terughoudend, vraag ik mij af.
Komt dat soms omdat de Rekenkamer zich in dit onderzoek op een terrein begeeft waarop zij nauwelijks wettelijke onderzoeksbevoegdheden heeft? In de zorg (een publiek systeem ter uitvoering van een sociaal grondrecht, met publieke doelen en publieke financiering) beschikt de Rekenkamer immers nog altijd niet over de bevoegdheid tot onderzoek bij zorginstellingen en slechts over een beperkte onderzoeksbevoegdheid bij verzekeraars. De Tweede Kamer (die binnenkort met de regering spreekt over de Comptabiliteitswet, waarin de positie van de Rekenkamer is geregeld) zou die volstrekt achterhaalde situatie niet langer mogen accepteren.
Donkere wolk
Hoewel tekortschietende bevoegdheden in de controle op de zorguitgaven de Rekenkamer in haar conclusies wellicht wat minder “outspoken” hebben gemaakt dan normaal, denk ik toch niet dat daar de echte reden ligt, dat de minister niet harder op haar beleid is aangesproken. Die wordt naar ik vrees precies gevormd door de omstandigheid die aan de basis van de oncontroleerbaarheid van de zorguitgaven ligt, namelijk de grote complexiteit van het financieringssysteem van ziekenhuizen. Het is juist die complexiteit, die iedereen voorzichtig maakt zich over de materie uit te spreken en die er wellicht ook voor gaat zorgen dat de politiek het rapportonderwerp als een donkere wolk aan zich voorbij laat trekken.
Natuurlijk zegt de minister in haar reactie op het onderzoek, dat de complexiteit van het financieringssysteem haast niet groter kan zijn dan nu, omdat er verscheidene tijdelijke maatregelen gelden die bedoeld zijn om de financiële schokken van systeemwijzigingen (zoals ten aanzien van de kapitaallasten en de sterke uitbreiding van het vrij onderhandelbare deel van het ziekenhuisbudget) te dempen. Daar heeft ze geen ongelijk in, maar dat laat wel de vraag open of het financieringssysteem los daarvan structureel zal gaan leiden tot de heldere en controleerbare ziekenhuisuitgaven die ook haar voor ogen staan.
Drietal voorwaarden
Dus dan toch maar “muddling through”, in het besef dat niemand echt zit te wachten op een nieuwe fundamentele aanpassing van de ziekenhuisfinanciering en dat complexiteit, met alle nadelen van dien, nu eenmaal onvermijdelijk is? Daar zit precies mijn gevoel van moedeloosheid. Het moet toch mogelijk zijn het financieringssysteem van ziekenhuizen te verbeteren zonder het weer helemaal op de schop te nemen? Naar mijn mening zou het systeem in elk geval logischer gaan werken als het aan een drietal voorwaarden zou voldoen.
- Als verzekerde en patiënt zou ik na een medisch-specialistische behandeling de ziekenhuisdeclaratie aan de verzekeraar niet alleen willen zien, maar ook willen begrijpen, d.w.z. kunnen herleiden tot de elementen van de behandeling die ik daadwerkelijk heb ondergaan. Dat maakt het ook mijn verzekeraar mogelijk om (steekproefsgewijs) haar verzekerden te vragen of de opgevoerde verrichtingen correct zijn.
- Naast beknopte informatie over de diagnose zou de declaratie, zoals het een normale nota over geleverde diensten betaamt, een specificatie moeten bevatten van de specifieke patiëntgebonden kosten. De verzekeraar en het ziekenhuis kunnen deze informatie in geaccumuleerde vorm gebruiken om tot (meta-)conclusies te komen over passend gebruik.
- Het derde onderdeel van de declaratie zou worden gevormd door de versleuteling van de algemene kosten van het ziekenhuis (infrastructuur, overhead) over het patiëntgebonden specifieke deel. Voor de ziekenhuizen, de verzekeraars, maar zeker ook voor mij als verzekerde en patiënt, zou dit benchmarkinformatie opleveren over de relatieve duurte van het ziekenhuis. Tussen ziekenhuis en verzekeraar biedt dat discussiestof die ook verzekerden zouden kunnen snappen.
Een systeem van ziekenhuisfinanciering dat deze informatie zou opleveren zou aan de outputkant logisch zou zijn. Ik maak mij geen illusies dat de complexiteit aan de inputkant daarmee niet verdwenen zou zijn, maar een financieringsstelsel dat inzichtelijke informatie oplevert voor alle betrokkenen – ziekenhuizen, verzekeraars, burgers en overheid – en waarin alleen al daardoor behoorlijke checks and balances zouden functioneren zou een betere zelfreinigende werking hebben en daadwerkelijk beter kunnen worden. Hoe het de kritische lezer vergaat weet ik niet, maar ikzelf zou mij dan zeker minder moedeloos voelen.