Toezicht in de gezondheidszorg ligt onder een vergrootglas. Zo gek is dat niet. In een sector waarin de trend stevig is ingezet naar meer decentrale onderhandelingen tussen zorginstellingen en beroepsbeoefenaren enerzijds, en de zorginkopers zoals gemeenten en zorgverzekeraars anderzijds, ligt de uiteindelijke borging van publieke belangen immers daar.
Kwaliteit, doelmatigheid en betaalbaarheid worden in de boezem van die onderhandelingen bepaald. Dat neemt niet weg dat de centrale overheid met budgetrestricties en -regulering een flinke vinger in de pap heeft. Tegelijk met de decentralisatie is daardoor via het toezicht ook weer recentralisatie en re-regulering opgetreden. De nationale politiek en de overheid ervaren namelijk onzekerheid over de vraag of de kwaliteit van de zorg en de kostenbeheersing decentraal wel in goede handen zijn. Dat wordt versterkt door de aandacht die misstanden en overschrijdingen in de media en in het publieke debat krijgen. Toch zou de verleiding weerstaan moeten worden om als overheid zelf teveel op de zorg te gaan zitten. Juist nu komt het er op aan dat we het toezicht goed regelen, opdat we er voldoende zeker over kunnen zijn dat de publieke belangen goed in de gaten gehouden worden, en dat er wordt ingegrepen indien nodig. Op twee niveaus.
Ingrijpen op twee niveaus
Allereerst op het systeemniveau. Daar moeten de toezichthouders zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza), Nederlandse mededingingsautoriteit (NMa) en Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) beter met elkaar samenwerken en afstemmen. Elk van hen houdt een of enkele belangen in de gaten, zoals kwaliteit of eerlijke marktverhoudingen en doelmatigheid, maar een instelling of arts moet het allemaal tegelijk doen. Als je dan met conflicterende eisen te maken krijgt gaat het niet goed. Dat ontneemt elk initiatief in het veld alsnog, omdat je dan linksom of rechtsom wordt afgestraft op afwegingen die voor de instelling heel legitiem kunnen zijn en ook uitlegbaar. De vraag moet daarom gesteld worden of alle toezichthouders nodig zijn, of dat ze beter kunnen samenwerken en vanuit dezelfde criteria kunnen werken. De Nza was destijds tijdelijk bedoeld, om de transitie van het zorgstelsel te begeleiden. Daartoe werden ook regulerende, uitvoerende en controlerende macht tijdelijk bij deze toezichthouder geconcentreerd. Dat is te rechtvaardigen maar niet permanent. Vijf jaar later doet zich de vraag voor of we enkele taken van de Nza niet beter bij de NMa onder moeten brengen en andere bij bijvoorbeeld de IGZ en DNB. Dan ontstaat meer duidelijkheid voor het veld, en wordt nog meer machtsconcentratie gedurende langere tijd voorkomen. Zolang dat nog te vroeg bevonden wordt, vanwege het bijzondere karakter van de zorgmarkt (maar hoezeer zal dat door de tijd heen eigenlijk veranderen?), zullen deze toezichthouders meer van gelijke criteria en normen uit moeten gaan. Een gedeeld normenkader van wat goede zorg is. Een kwaliteitsinstituut zou daaraan bij kunnen dragen, maar dan moet het geen protocollenfabriek worden. Het moet dan echt een kader voor het besturen en toezicht houden in de zorg bieden, de meetlat waarlangs je keuzes kunt maken en uitleggen. Dat zie ik voorlopig helaas niet gebeuren. Haast is geboden, omdat de politiek onrustiger wordt als vaker publieke belangen in het geding zijn. Het sluitstuk van de stelselherziening is dus nog niet goed geregeld en onvoldoende doordacht.
Lokaal niveau
In de tweede plaats is dat ook op lokaal en instellingsniveau het geval. Raden van toezicht moeten echt professioneler gaan functioneren. Het is niet meer de oude praatclub van vroeger, er moet professioneel en onafhankelijker toezicht worden gehouden. Dat betekent voor de toezichthouders – en vooral ook de voorzitter – het onderhouden van contacten met de buitenwereld om te weten hoe die tegen de instelling aankijkt. Contacten met de externe toezichthouders, zoals IGZ en Nza, om te voorkomen dat lokale oordelen te weinig doorklinken in hun oordelen, en andersom. Iets dat nu nog regelmatig het geval is, en niet voor lokaal draagvlak en begrip zorgt. Noch voor de oordelen van de IGZ en de Nza, noch automatisch voor die van de raad van toezicht. Het nieuwe toezicht betekent dat losser van de Raden van Bestuur informatie uit de organisatie moet worden ingewonnen. Niet zonder hun medeweten, maar wel zonder hun betrokkenheid. Iets dat nog lang niet overal gebeurt, maar enorm veel inzicht in de zorg en beleving van medewerkers en cliënten biedt. Tenslotte moeten de Raden van Toezicht veel meer dan ooit een moreel kompas hebben. Waarom toezicht houden en hoe? Wat vindt de Raad eigenlijk goede zorg en wat betekent deze voor de bredere regio? Alleen met een eigen visie daarop als Raad van Toezicht kun je een verstandig en bruikbaar tegenwicht aan de bestuurders bieden. Niet om dwars te zijn, maar om scherpte te krijgen rond de borging van de belangen van kwaliteit, patiëntgerichtheid, en doelmatigheid te houden.
Het nieuwe toezicht
Kortom, het nieuwe toezicht houden is cruciaal voor het presteren van ons zorgstelsel, en voor het behoud van draagvlak voor dat stelsel zelf. Het vraagt om een overheid die stuurt op de randvoorwaarden van het toezicht, zoals de afstemming tussen toezichthouders en de vraag welke belangen voorgaan als zij onderling strijdige oordelen formuleren. Dat is de weging van publieke belangen, en dus ook een politieke vraag. De overheid hoeft en moet dan niet zelf de zorg willen regelen of aan het stuur gaan zitten. Daar zijn instellingen, professionals en verzekeraars voor. Gelukkig maar, gezien de benodigde deskundigheden. Maar de overheid moet wel het raamwerk van systeemtoezicht helderder maken, en keuzes zichtbaar. Het nieuwe toezicht op systeemniveau kan echter ook alleen goed en vertrouwenwekkend functioneren als er stevige verbindingen bestaan met de lokale toezichthouders die heel goed weten waarom instellingen en professionals bepaalde keuzen maken, en hoe patiënten die beoordelen. Raden van Toezicht moeten die oordelen pro actiever formuleren en daarover actiever met de buitenwereld – ook met de externe toezichthouders zoals Nza, NMa en IGZ – communiceren.
Hypes en incidentpolitiek
Als de zorg niet aan de leiband van incidentpolitiek, mediahypes en lijstjes van individuele zorgverzekeraars of kranten wil lopen, dan is het cruciaal dat het toezicht in de zorg beter wordt afgestemd, meer gaat samenwerken, daarover verantwoording aflegt en daartoe zelf pro actiever de buitenwereld opzoekt. Draagvlak en legitimiteit voor goede zorgverlening, goed bestuur en goed toezicht liggen niet enkel besloten in het uitvoeren van de wet, maar voor het oprapen in lokale en regionale media, en bij lokale stakholders en doelgroepen. Het wordt tijd dat dit sluitstuk van de stelselherziening (dat eigenlijk bij aanvang beter doordacht had moeten worden) snel op orde komt.
Kim Putters