NZa miskent specifieke rol van vrijgevestigd psychiater

Een behandeling binnen ggz en psychiatrie wordt daarin vergoed door middel van tarieven voor consulten. De hoogte daarvan loopt op naarmate de betreffende discipline hoger opgeleid is. Binnen het ZPM worden zorgclusters gehanteerd in een poging de zorgzwaarte van de behandeling in categorieën onder te brengen. Het ZPM is op zich een verbetering ten opzichte van het huidige DBC-systeem, maar de manier waarop de NZa dit nader invult, geeft problemen.

Bij de totstandkoming van het ZPM heeft Staatssecretaris Blokhuis van VWS de NZa gevraagd er voor te zorgen dat zelfstandig gevestigde psychiaters (ZGP’s) slechts het tarief voor consulten door psychiaters ontvangen voor zorg die geleverd wordt aan patiënten die ook daadwerkelijk zorg door een psychiater nodig hebben – een begrijpelijk uitgangspunt.

Kwaliteitsstatuut

Werd oorspronkelijk gezocht naar selectie van zorgclusters in het ZPM om te bepalen welke discipline voor de behandeling vergoed zou worden, na de registratie van het nieuwe Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ (KS) door het Zorginstituut Nederland (ZiN) in december 2020 neemt de NZa dit Kwaliteitsstatuut als uitgangspunt voor een tariefdifferentiatie voor ZGP’s. In het nieuwe Kwaliteitsstatuut worden taken en rollen in de GGZ toebedeeld aan beroepen met verschillende BIG-registratie. Daarbij worden twee regiebehandelaars onderscheiden, een indicerend en een coördinerend. Deze toedeling is zo ruim, dat vele beroepen daarvoor in aanmerking komen. De NZa kiest ervoor om het minimum niveau als norm te stellen. Ze redeneert dus dat het werk in de meeste gevallen dus ook gedaan kan worden door lager opgeleide disciplines en dat de psychiater daarvoor dus met het tarief voor de klinisch psycholoog vergoed kan worden. Merkwaardigerwijs wordt deze redenering niet gevolgd in de vergoeding van de verdere hiërarchie van beroepen. Deze interpretatie gaat dus uit van het omgekeerde van de vraag van de staatssecretaris: de ZGP zal voor geen enkele volledige behandeling, van welke patiënt dan ook, vergoed worden met het psychiatertarief.

Regiebehandelaarschap

De NZa gaat hierbij voorbij aan de opzet van Sectie II van het Kwaliteitsstatuut, waarin uitdrukkelijk vermeld staat, dat in de vrije vestiging over het algemeen het indicerend en coördinerend regiebehandelaarschap in de ene persoon van de zorgaanbieder gecombineerd worden. Dat sluit aan bij het feit dat ZGP’s in merendeel monodisciplinaire, dus integrale psychiatrie bedrijven. Samenwerking met andere disciplines die bij de behandeling betrokken worden, vindt plaats met zorgverleners binnen de praktijk (ZGP met hulppersoneel) dan wel in dienst van een andere zorgaanbieder (strikt monodiscplinaire psychiatrie), maar steeds onder de uitdrukkelijke verantwoordelijkheid, lees regie, van de psychiater. Dat geldt zowel het diagnostische (“indicerend”) als het behandel- (“coördinerend”) deel van de behandeling.

Einde zorgaanbod

Er van uitgaande dat wat niet betaald wordt, niet geleverd wordt, doet dit voorstel van de NZa vrezen, dat invoering daarvan kan leiden tot het afnemen en op termijn zelfs het einde van een zorgaanbod dat zich de afgelopen decennia succesvol ontwikkeld heeft. Behandelden ZGP’s vroeger uitsluitend patiënten die zich ondanks hun klachten mentaal, sociaal en maatschappelijk redelijk konden handhaven en eenvoudig toegankelijk waren voor behandeling, tegenwoordig gaat het om patiënten met aanzienlijk ernstiger problematiek. Dat is mogelijk doordat de ZGP integrale behandeling levert, dan wel behandeling waarin de psychiater zelf de regie voert. Dat geldt zowel diagnostiek, indicatiestelling, het gesprek met de patiënt over behandeling als de psychofarmacotherapie, somatische aspecten en de psychotherapie – alle specifieke competenties van de psychiater. Daarbij biedt deze door de eenvoud van de organisatie de persoonsgerichte benadering en continuïteit om patiënten te binden waar de problematiek langerdurende dan wel intermitterende behandeling vereist, en de flexibiliteit om patiënten ook bij crisis in behandeling te kunnen houden. Dat dit zorgaanbod in een behoefte voorziet blijkt uit de grote vraag van patiënten, huisartsen en verwijzers vanuit overige ggz, vaak op grond van onvoldoende resultaat bij eerdere behandelingen elders.

Ongelijke vergoeding

Los van de juridische geldigheid van de interpretatie van het KS die de NZa hanteert, creëert een tariefstelling overeenkomstig het voorstel van de NZa een ongelijke vergoeding voor psychiaters in de vrije vestiging t.o.v. die in de ggz-instellingen. Hierbij speelt ook de verwachting een rol, dat deze een verdere uitstroom van psychiaters uit de instellingen zal voorkomen. De NZa ziet daarbij eveneens de oorzaak van die uitstroom over het hoofd: de onvrede bij psychiaters over hun werk bij de instellingen. Hoewel deze uitstroom fnuikend is voor de kwaliteit van de zorg, heeft de NZa kennelijk geen behoefte aan nader onderzoek daarnaar. De steeds groter wordende vraag naar ggz en psychiatrische behandeling zou niettemin in de eerste plaats moeten leiden naar onderzoek naar effectiviteit en doelmatigheid van het huidige zorgaanbod en de structuur daarvan. Er zijn namelijk sterke aanwijzingen vanuit de klinische praktijk, dat patiënten in het zorgsysteem rondgepompt worden en zo – niet zelden levenslang – afhankelijk blijven van meerdere soorten van zorg. Dat leidt tot onnodig hoge zorgkosten en vermindering van mentaal en sociaal kapitaal in de bevolking. Het is dan ook voorspelbaar dat zal blijken, dat met name de structuur tekort schiet. Nu de eerder beproefde ROM zoals voorspeld niet tot het gewenste resultaat geleid heeft, zou epidemiologisch onderzoek van de gang van mensen gedurende hun levensloop door ggz en psychiatrie naar deze criteria zinvol zijn.

Doel van de marktwerking in de gezondheidszorg is door het bieden van vrijheid en innovatie tot verbetering van de kwaliteit van zorg te komen. Staatssecretaris en NZa zouden er goed aan doen dit principe aan te houden totdat de resultaten van dergelijk onderzoek beschikbaar zijn alvorens de zelfstandig gevestigde psychiatrie ingrijpende beperkingen op te leggen. ZN werkt aan een systeem van spiegelinformatie op basis van de declaraties in het ZPM om tot een meer rationele besteding van zorggelden in ggz en psychiatrie te komen. Misschien kan dat een zinvolle aanzet van dergelijk onderzoek vormen.

Jan Leijten

Vrijgevestigd psychiater en voorzitter van de Afdeling Zelfstandig Gevestigde Psychiaters van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie NVvP