De zorgaanbieder publiceert een bericht op de website. Verzekerden moeten zich wenden tot hun zorgverzekeraar. Bemiddeling verloopt niet altijd naar wens. Onrust is het gevolg. Niet goed voor het vertrouwen in de gezondheidszorg, de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder.
Omzetplafonds verbieden
Regelmatig vragen bezorgde burgers of zorgaanbieders ons: NZa, kunnen jullie omzetplafonds niet gewoon verbieden? Ons antwoord op die vraag is – hand in eigen boezem – vaak te genuanceerd om bevredigend te zijn. Want ja: zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben de vrijheid om met elkaar de afspraken te maken die ze willen maken. Dat heet contracteervrijheid en is sinds de introductie van de Zorgverzekeringswet een groot goed.
Over de inhoud van de contracten kan de NZa daarom niks te zeggen. Maar nee: ook wij zijn niet te spreken over het gedrag dat we van zorgverzekeraars en zorgaanbieders zien als een omzetplafond wordt bereikt en zij geen overeenstemming bereiken over ophoging ervan. We kijken dan naar hoe zij patiënten/verzekerden informeren over de consequenties en of zorgverzekeraars hun verzekerden tijdig kunnen bemiddelen naar een alternatieve zorgaanbieder. En natuurlijk: een omzetplafond mag nooit gevolgen hebben voor verzekerden die al in behandeling zijn bij de betreffende zorgaanbieder.
Te genuanceerd
Je ziet het: te genuanceerd om bevredigend te zijn. En daar moeten we maar eens van af. Want als we een klein beetje uitzoomen, gaan de voorbeelden van commotie over omzetplafonds altijd over wantrouwen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Het elkaar onvoldoende vinden op de veranderopgave die voorligt. En de bijdrage die de zorgverzekeraar of zorgaanbieder daaraan moet, wil of kan leveren. Vrees van de zorgverzekeraar voor ongebreidelde groei van een zorgaanbieder in de verkeerde richting en onverantwoorde kostenstijgingen. Vrees van de zorgaanbieder voor teveel bemoeienis van de zorgverzekeraar en het eenzaam ‘nee’ moeten verkopen aan een patiënt die eist wel behandeld te worden.
Voordeel van de twijfel
Ik zie alleen maar verliezers. En dus is mijn oproep aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars om uit een ander vaatje te gaan tappen. Om minder te handelen vanuit wantrouwen en elkaar vaker het voordeel van de twijfel te geven. Om in de contractering veel meer te spreken over de beelden die over en weer bestaan over wat in de regio nodig is om passende zorg te leveren, de bijdrage die de zorgverzekeraar en zorgaanbieder daaraan wil, kan en moet leveren en welke ondersteunende (financiële) afspraken daarbij horen.
Waarbij er een gezamenlijke verantwoordelijkheid bestaat om in het belang van betaalbaarheid ook de kosten binnen de perken te houden én tegelijkertijd de veranderopgave met beide handen aan te pakken. Ik ben ervan overtuigd dat omzetplafonds als slot op de deur dan niet meer leiden tot gedoe en misschien zelfs helemaal niet meer nodig zijn. Als genuanceerde antwoorden voor niemand echt bevredigend zijn, dan moeten we zorgen dat de vraag niet meer gesteld hoeft te worden.
Door Karina Raaijmakers, waarnemend bestuursvoorzitter van de Nederlandse Zorgautoriteit
De gereguleerde marktwerking vraagt om een gelijk speelveld. voor kleinere instellingen is dit niet in balans. Verzekeraars hebben hier gezamenlijk digitaal contracteren ingevoerd, wat zelden leidt tot een open gesprek over de inhoud van zorg of werken aan vertrouwen. Er wordt een voorstel gedaan wat onder de kostprijs zit veelal zonder volume afspraak. Met name kleinere verzekeraars hanteren generieke onderbouwingen en zijn niet bereid tarieven aan te passen zonder onderbouwing en stellen voor dan geen contract te sluiten. Dit alles is niet helpend te komen tot vertrouwen. je kan dus als aanbieder kiezen te tekenen ‘bij het kruisje’ en genoegen te nemen onder kostprijs te werken of geen contract af te sluiten wat betekent een nog groter tekort. Wat heb je aan geen plafond als de tarieven tot 20% onder de kostprijs voorgesteld worden? De NZa ziet hier niet of onvoldoende op toe. Het is bijzonder dat de grotere verzekeraars die wel of face to face met ons aan tafel zitten en/of digitaal contracteren maar wel de moeite hebben genomen de inhoud en kwaliteit van de zorg te hebben bezocht wel tot passende tarieven te komen die meer dan 10% hogere tarieven afspreken dan de meeste kleine verzekeraars. Alleen DSW en ASR zijn bereid het inhoudelijke gesprek digitaal goed aan te gaan.
Ik ben zeer voor transparantie en vertrouwen, maar ik heb ook grote behoefte aan een NZa die ingrijpt als er geen gelijk speelveld is er geen gelijkwaardige onderhandeling plaatsvindt. Ondanks correspondentie en meldingen aan de NZa is er tot op heden geen actie of ingrijpen. Dit helpt geenszins in het nodige vertrouwen. ik kom graag in gesprek met de NZa om te bespreken wat nodig is om het vertrouwen te laten groeien. Ik zie ernaar uit!
Goede reactie van deVos. De “dubbelhartigheid” van NZA en ACM ten aanzien van onze nog altijd wettelijk bestaande marktgerichte zorg is tekenend. In welke markt bepaald de autoverzekeraar de productie van de autofabrikant? Nog sterker, in welke markt bepaald een bundeling van autoverzekeraars welke garage moet sluiten of zo afgeknepen wordt dat die moet sluiten? Alles het gevolg van niet transparante onderhandelingen.
Robert Kreis
Ik zie twee simpele oplossingen om dit proces te verbeteren:
1) verplicht de zorgverzekeraar om binnen een termijn van 2 weken gemotiveerd te reageren op een verzoek tot ophoging van het budget. Niet tijdig gereageerd? Dan mag de aanbieder er vanuit gaan dat de budgetophoging is geaccepteerd. Nu kan een aanbieder lang in onzekerheid verkeren, maar onduidelijk is of de zorgverzekeraar met extra budget over de brug komt. En als de ophoging van het budget dan alsnog wordt geweigerd, dan kan alsnog ineens (vrij bruusk) het slot op de instroom gezet moeten worden. Daarbij helpt het ook niet mee dat bij een budgetophoging doorgaans wordt afgesproken dat deze niet de kosten dekt van de overschrijding van het budget voordat de ophoging was toegekend.
2) neem een verplichting op voor zorgverzekeraars om op de website te publiceren welke aanbieders nog wel budgetruimte hebben. Liefst met een kleurcodering (groen: nog 50% van het budget over, geel: nog 25% van het budget over, oranje nog 10% van het budget over en rood, geen budget meer). Deze cijfers moeten dan gebaseerd zijn op de geprognotiseerde benutting van het budget (de resterende kosten voor de verzekerden die al in behandeling zijn in dat jaar), want een aanbieder moet immers de behandeling nog wel binnen het budget kunnen afmaken. Nu komt het geregeld voor dat aanbieder terug krijgen dat er geen reden is voor een ophoging van het budget, omdat er genoeg zorg is ingekocht. Maar dat laatste is niet transparant en voor zowel de zorgaanbieder als de verzekerde niet toetsbaar.
Een dergelijke monitor voor resterende budgetten laat ook mooi zien of er landelijk wellicht nog wel ruimte is, maar regionaal niet. Dat kan voor een verzekerde die in die regio woonachtig is, wel een probleem zijn.