De bekostiging van de ziekenhuiszorg moet op de schop volgens velen. De huidige bekostiging is te ingewikkeld. Ziekenhuizen krijgen veel te laat inzicht in de feitelijke inkomsten. Bovendien zorgt de systematiek ervoor dat artsen onnodige zorg leveren omdat ze per behandeling betaald worden.
Om onnodige zorg te voorkomen is er een nieuw credo: beloon niet de hoeveelheid zorg, maar de kwaliteit van de zorg. Dat zou de kwaliteit van de zorg verbeteren en onnodige zorg afremmen. Ab Klink (bestuurder van VGZ) pleitte hier onlangs voor en inmiddels heeft ook de Orde van Medisch specialisten zich uitgesproken voor een bekostiging die kwaliteit beloont.
Kwaliteit meten
Hoe dat er precies uit moet zien daar laat niemand zich over uit. Dat is wijs. Want hoe beloon je kwaliteit? Het gaat bij kwaliteit om de gezondheidswinst als gevolg van de behandeling. Die is moeilijk te meten. Dat blijkt wel uit de verschillende ranglijsten van ziekenhuiskwaliteit: die vertonen onderling weinig samenhang. Zo staat de nummer 1 op de Elsevier-lijst op plek 33 in de AD Top 100. Ook van jaar op jaar kan de positie van een ziekenhuis op de ranglijst enorm verschillen. Op het niveau van een individuele arts is het meten van kwaliteit nog moeilijker. Zelfs als kwaliteit goed gemeten kan worden, dan moet nog verzonnen worden hoe het wordt verwerkt in de bekostiging. Uit ervaringen in het buitenland blijkt dat dit zeer lastig is. Simpeler wordt de bekostigingssystematiek in ieder geval niet als kwaliteit wordt toegevoegd.
Gemengde financiering
Voor het afremmen van onnodige zorg is er een hele simpele oplossing: gemengde financiering. Gemengde financiering wil zeggen dat de arts en/of het ziekenhuis voor een deel wordt betaald per behandeling en voor een ander deel een vast bedrag per patiënt krijgt. Deze systematiek bestaat nu al voor de huisartsen.
Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat deze systematiek de beste prikkels geeft om zowel overbehandeling als onderbehandeling te voorkomen. Als de arts alleen een vast bedrag per patiënt krijgt dan geeft dat een prikkel om zijn inzet te minimaliseren, wat onderbehandeling tot gevolg kan hebben. Hij is immers al verzekerd van een vast inkomen. Als de arts alleen een bedrag per verrichting krijgt dan stimuleert dit de productiviteit. Maar het geeft de arts ook een prikkel om meer te doen dan strikt noodzakelijk zolang de verrichting meer oplevert dan hij kost. Hierdoor ontstaat een risico op overbehandeling. Uit een experiment blijkt dat artsen die zowel een vast bedrag plus een (laag) bedrag per behandeling krijgen de zorg leveren die het dichtst bij de zorgbehoefte van de patiënt ligt.
Tarieven
Voor invoering van deze gemengde financiering hoeft niet de hele ziekenhuisbekostiging op de schop. Wel moeten de tarieven per behandeling opnieuw worden bepaald, plus de vaste bedragen per patiënt. Het bepalen van de tarieven is niet eenvoudig, maar het invoeren ervan wel. Dit kan eenvoudig worden ingepast in de huidige systematiek: er hoeft dus geen nieuwe systematiek te worden opgetuigd. Ook artsen in loondienst zouden idealiter onder deze systematiek moeten vallen: een lager basisloon plus prestatiebeloning op basis van het aantal behandelingen.
Met deze systematiek wordt onnodige zorg en onderbehandeling voorkomen. Dit komt ten goede aan de kwaliteit van de zorg: zowel over- als onderbehandeling is schadelijk voor patiënten. Daarnaast moet worden doorgegaan op de ingeslagen weg van het transparant maken van kwaliteit. Sinds kort kunnen patiënten ziekenhuizen met elkaar vergelijken in het kwaliteitsvenster van het ziekenhuis. Ook verzekeraars verzamelen steeds meer kwaliteitsinformatie. Patiënten en verzekeraars kunnen die informatie die ze hebben wegen en gebruiken bij de keuze voor een ziekenhuis. Verzekeraars kunnen kwalitatief goede zorg belonen door een hogere prijs toe te kennen, of slechte zorg niet te contracteren. Verzekeraars doen dit nu al, bijvoorbeeld door alleen ziekenhuizen te contracteren die een minimaal aantal borstkankeroperaties uitvoeren. Daar is geen andere bekostiging voor nodig. Ook in andere markten werkt het zo: een goede bakker trekt meer klanten en kan daardoor meer vragen voor zijn brood.
Lucy Kok en Caren Tempelman zijn werkzaam bij SEO Economisch Onderzoek
Caren Tempelman is senior onderzoeker bij SEO Economisch Onderzoek. Zij heeft econometrie gestudeerd aan de Rijksuniversiteit Groningen en is daar gepromoveerd op het schatten van ontbrekende gegevens. Zij doet onder andere onderzoek naar het risicovereveningssysteem van de zorgverzekeraars.
Lucy Kok is hoofd van het cluster Zorg en Sociale Zekerheid bij SEO Economisch Onderzoek. Zij studeerde economie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Lucy Kok heeft veel theoretisch en empirisch onderzoek gedaan naar de gevolgen van financiële prikkels, zowel de bedoelde gevolgen als de averechtse effecten van financiële prikkels.