Aanbod schept vraag. Dat geldt voor de economie als geheel – de wet van Say – maar in de zorgsector leidt dat mechanisme direct tot problemen met betaalbaarheid en kwaliteit.
Door de informatiekloof tussen zorgaanbieder en patiënt, die bovendien het grootste deel van zijn behandeling niet zelf hoeft te betalen, is de kans groot dat er onnodig veel en onnodig dure zorg wordt geleverd. Bijvoorbeeld in de vorm van protonen.
Onlangs besloot minister Schippers dat maar liefst vier universitaire ziekenhuizen in aanmerking mogen komen voor een vergunning voor protonentherapie, een zeer dure vorm van bestraling die bij specifieke vormen van kanker toegevoegde waarde heeft. Het gaat daarbij niet om toelating tot het verzekerde pakket: protonentherapie wordt al sinds 2010 verzekerd, maar kan nu alleen nog maar in het buitenland worden geleverd.
Meerwaarde
Logisch dus, die vergunningen? Ja en nee. Ja, omdat het uiteindelijk voor de hand ligt dat verzekerde zorg ook in Nederland kan worden geleverd. Maar tegen welke prijs? De geschatte kosten per behandeling voor Nederland bedragen 100.000 euro, terwijl die in Duitsland – waar overcapaciteit bestaat – op 35.000 euro liggen. Daar komt bij dat in de VS, waar de therapie al langer wordt toegepast, inmiddels serieuze twijfels zijn gerezen over de meerwaarde in relatie tot de kosten. Een aantal verzekeraars heeft de therapie inmiddels uit de verzekering geschrapt. Dat komt ook doordat “klassieke” vormen van radiotherapie sterk zijn verbeterd, waardoor de voordelen van protonen minder groot zijn geworden – een ontwikkeling die zich naar verwachting de komende jaren voort zal zetten.
Rechtvaardiging
Maar we gaan er vooralsnog van uit dat protonentherapie meerwaarde heeft voor een beperkte groep patiënten. Rechtvaardigt dat vier vergunningen? De investering voor één protonenbunker bedraagt maar liefst 50 miljoen euro. Het is volstrekt logisch om capaciteit, en de bijbehorende expertise, onder te brengen bij één centrum. Niet alleen vanuit kostenoverwegingen, hoewel in het recente akkoord voor de medisch-specialistische zorg de afspraken over spreiding en concentratie van (complexe) ziekenhuiszorg zijn bevestigd en bovendien is afgesproken om voorzichtig te zijn met de introductie van dure zorgvoorzieningen. Maar ook vanuit kwaliteitsoverwegingen: om die reden wordt, op initiatief van specialisten én ouderverenigingen, de kinderoncologie op één plek geconcentreerd: bij het nieuwe Maxima Centrum in Utrecht. Het is dan wel opvallend dat – waar protonentherapie met name meerwaarde heeft bij de behandeling van (specifieke vormen van) kinderkanker – juist Utrecht het niet nodig vindt om te streven naar een eigen centrum voor protonentherapie, maar daarvoor de samenwerking zoekt met Duitse ziekenhuizen. Wat ook goed kan, omdat het gaat om een kortdurende, intensieve behandeling waar reisafstand een kleinere rol speelt in de afweging.
Verspilling
Zorgverzekeraars kunnen dan toch gewoon besluiten om die zorg selectief te contracteren, ook met vier vergunningen? Daarop zijn twee antwoorden. Ten eerste: het blijft verspilling. Als op vier locaties gebouwd wordt en verzekeraars kopen maar bij één of twee van die centra in, dan hebben we met elkaar de zorg in Nederland toch onnodig een stuk duurder gemaakt. De initiële investering zal ergens uit betaald moeten worden – tenzij we bereid zijn de betrokken centra failliet te laten gaan (over verspilling gesproken!). Ten tweede, en dan ben ik terug bij de start van dit verhaal, aanbod schept vraag. Het is wel heel opvallend dat de geschatte vraag naar protonentherapie, zo’n 3000 behandelingen per jaar, de afgelopen jaren bij lange na niet gehaald is, terwijl de zorg gewoon verzekerd was en de capaciteit in buurlanden beschikbaar. Het zou zomaar kunnen zijn dat, als de capaciteit eenmaal beschikbaar is, het aantal indicaties voor behandelingen opeens fors toeneemt. Sterker nog, één van de betrokken specialisten heeft dat onlangs al in de krant aangekondigd. En wie gaat er dan nog “nee” verkopen?
Terugkomen op besluit
Valt de trein, deze Fyra van de zorg, nog te stoppen? Natuurlijk: de vergunningen zijn nog niet verleend en dus kan de minister nog terugkomen op haar besluit. Maar als dat niet gebeurt zullen zorgverzekeraars bekijken of het mogelijk is om gezamenlijk op te trekken en de contractering bij voorbaat te beperken tot één, maximaal twee centra. Niet om innovatie te remmen. Maar wel om zinnige, betaalbare en goede zorg te kunnen garanderen binnen de afspraken van de gesloten akkoorden. Het zou mooi zijn als alle betrokken partijen – specialisten, academische centra én de overheid – zich daarbij aansluiten. Ook als het gaat om protonen.
Pieter Hasekamp
Algemeen directeur Zorgverzekeraars Nederland (ZN)