BLOG

Sloop de controletoren in de zorg

Sloop de controletoren in de zorg

‘ZN wil materiële controles terugdringen.’ Dat was de kop vorige week boven een bericht, waarin Zorgverzekeraars Nederland reageert op een rapportage van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

NZa wil dat zorgverzekeraars meer en uitgebreider gaan controleren op rechtmatigheid van declaraties en op gepast gebruik van zorg. Dat roept, ook in de reacties hier op Skipr, de nodige vragen op.

Terug naar het ziekenfonds?

Waar bemoeit de NZa zich eigenlijk mee? Op het eerste gezicht is dat een overbodige vraag. De NZa houdt toch toezicht op een rechtmatige uitvoering van de zorgverzekeringswet? Nou – daar valt wel wat op af te dingen. De zorgverzekering is een private verzekering met een aantal publieke randvoorwaarden. Het is op die randvoorwaarden – zorgplicht, acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie – dat de NZa toeziet. Daar hoort ook bij dat gecontroleerd wordt of de gegevens voor de risicoverevening – die ervoor zorgt dat zorgverzekeraars invulling kunnen geven aan die acceptatieplicht – correct zijn. Tot zover geen probleem. Maar de NZa vertaalt dat toezicht op de risicoverevening door naar een toezicht op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitgaven van zorgverzekeraars. Terwijl de Zorgverzekeringswet toch duidelijk aangeeft dat dit – anders dan in de ziekenfondstijd – niet de bedoeling is. Een zorgverzekeraar moet immers zelf zo goed mogelijk de afweging kunnen maken waar hij zijn geld aan besteedt – en de zorgverzekeraar die onnodig duur uit is, moet daarvan zelf de gevolgen dragen. Bureaucratisch toezicht doorkruist zo’n afweging – en brengt ons daarmee feitelijk terug in de ziekenfondstijd.

Krijg nou de PIP

Een voorbeeld maakt veel duidelijk. Enige tijd terug maakte ZN bekend dat zorgverzekeraars het verwijderen en vervangen van de zogenaamde PIP-borstimplantaten volledig zouden vergoeden. Naast de overweging dat patiënten al genoeg in onzekerheid zaten en niet ook financieel de dupe moesten worden van een ondeugdelijk product, waren daarvoor ook praktische argumenten: het is immers ondoenlijk om te achterhalen welke implantaten destijds om medische redenen en welke om puur cosmetische redenen zijn ingebracht. De implantaten zijn ingebracht over een periode van meer dan 10 jaar, een periode waarin de definitie van medisch noodzaak is gewijzigd en bovendien het onderscheid tussen particuliere verzekering en ziekenfonds is verdwenen. Desondanks kreeg ik kort na de bekendmaking een brief van de NZa, waarin werd gesteld dat het vervangen van implantaten alleen onder de Zvw vergoed mag worden als er destijds een medische noodzaak bestond voor het plaatsen ervan. Voor alle duidelijkheid: we hebben het hier over maximaal 1.500 vrouwen, die sowieso geopereerd moeten worden – het verwijderen is immers medische noodzaak – en dan zou er geen nieuw implantaat van een paar honderd euro teruggeplaatst mogen worden? Te bizar voor woorden.

Ongepast toezicht

Nu is het altijd gemakkelijk om kritiek te hebben op toezichthouders. Ik heb bij een eerdere gelegenheid aangegeven dat ik de NZa niet verwijt dat zij toezicht houdt – maar wel de manier waarop. Een op wantrouwen gegrondvest stelsel leidt tot angstig gedrag, een bureaucratische controletoren, onnodige administratieve lasten en suboptimale uitkomsten. Daar hebben niet alleen zorgverzekeraars last van, dat zou nog overkomelijk zijn. Erger is dat die lasten uiteindelijk terecht komen bij patiënten en verzekerden. Controle op gepast gebruik van zorg lijkt nu een toverformule waarmee beleidsmakers de verantwoordelijkheid kunnen ontlopen om zelf keuzes te maken ten aanzien van het collectief verzekerde pakket, eigen betalingen – of voor een realistische uitgavenraming. Maar niemand zit te wachten op een systeem waarbij zorgverzekeraars de aanbieders voortdurend op de vingers kijken – via machtigingen vooraf, of via materiële controles achteraf. De zorgverzekeraar moet vrij zijn om de afweging te maken waar en hoe er gecontroleerd moet worden – zo efficiënt mogelijk, en bij voorkeur in samenspraak met aanbieders.

Controlemodule en kenniscentrum

Eén uitwerking daarvan zijn afspraken met zorgaanbieders over verbetering van de kwaliteit van declaraties, waarbij zo vroeg mogelijk in de keten wordt gecontroleerd. Zorgverzekeraars hebben voor het nieuwe declaratiesysteem in de ziekenhuizen, DOT, zo’n controlemodule ontwikkeld en stellen die gratis ter beschikking aan aanbieders. Ook voor de toekomstige uitvoering van de AWBZ willen zorgverzekeraars toe naar een systeem van zo veel mogelijk uniforme controles, die al worden ingebouwd in het administratieve proces van de aanbieder. Als het gaat om gepast gebruik ligt de sleutel in het samen met beroepsgroepen verhogen van de kwaliteit van indicatiestelling en naleving van behandelrichtlijnen. ZN heeft hiertoe voor verschillende aandoeningen praktijkvariatie in beeld gebracht; zorgverzekeraars stellen deze spiegelinformatie ter beschikking aan zorgaanbieders. En ook op het terrein van fraudebestrijding nemen zorgverzekeraars hun taak serieus. Juist vandaag lanceert ZN het nieuwe kenniscentrum op dit terrein, waarin informatie over zorgfraude wordt verzameld en gedeeld, door zorgverzekeraars onderling en waar nodig met andere partijen, zoals FIOD,  IGZ, NZa en Openbaar Ministerie.

Fundament voor doelmatigheid

Zorgverzekeraars nemen hun taak dus serieus waar het gaat om beheersing van de zorgkosten en het voorkomen van fraude en oneigenlijk gebruik. Het toezicht van de NZa, dat steeds meer gaat lijken op het klassieke doelmatigheidstoezicht uit de ziekenfondstijd, voegt daar niets aan toe. Sterker nog, overbodige aanwijzingen leiden alleen maar tot extra bureaucratische belemmeringen en administratieve lasten. De Nederlandse zorgverzekering wordt met beheerskosten van 3% zeer efficiënt uitgevoerd, vooral dankzij een vergaand geautomatiseerd declaratieproces inclusief de daarbij behorende controles. Maar de NZa is voor zorgverzekeraars ook een bondgenoot, die wel degelijk kan bijdragen aan verdere verbetering van de doelmatigheid. Door heldere en eenduidige regelgeving, in het belang van zorgverzekeraars, aanbieders èn patiënten. En waar nodig kan de NZa door het opleggen van informatieverplichtingen of het zelf uitvoeren van fraudeonderzoeken, zaken voor elkaar krijgen waar zorgverzekeraars in hun eentje niet in slagen. Laten we dus gezamenlijk de controletoren in de zorgverzekering slopen – en er een stevig fundament voor doelmatige uitvoering voor in de plaats leggen.

3 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

14 maart 2012

Zo snel mogelijk het ziekenfonds terug, stop met het financieren van alle vage figuren de laatste jaren in de gzh-zorg. Het lijkt steeds meer op woningbouwverenigingen. Stop met deze waanzin. Stop met het belachelijke controle mechanisme. Mijn vrouw werkt al jaren in een ziekenhuis, ze wil er mee stoppen omdat ze een grote controle freak is geworden ten koste van de beschikbare tijd voor de patiënt. het is meer dan schandalig wat voor gedrocht wij hebben gecreëerd. En dit in bijzijn van diverse besturen die allemaal vriendjes hebben aangenomen voor deze controles. triest, triest

Anoniem

15 maart 2012

Laat ik het dan toch maar eens over een andere boeg gooien. Welke toegevoegde waarde kunnen we eraan ontlenen? Moeten er dan dingen gebeuren die we nu nog niet doen of wellicht nog beter moeten? Ik denk het wel of sterker nog, ik ben ervan overtuigd. Het begint bij elke organisatie zelf. Die hebben ieder voor zich het belang om aan te tonen dat ze 'in control' zijn. In de meest doorgevoerde vorm afgesloten (of startend) met een 'in contol statement'. Vervolgens krijgt elke instelling minstens 2 keer per jaar bezoek van de accountant die de getrouwheid van de verantwoordingsinformatie onderzoekt (in relatie tot de wet en regelgeving en met betrekking tot het systeem van risicomanagement) en daarbij een verklaring afgeeft. De accountant doet dat in het belang van het maatschappelijke verkeer. Het beroep is georganiseerd, wettelijk beschermd en voorzien van een tuchtrechtelijke organisatie zou een accountant z'n werk niet goed doen. Nu weet ik ook wel dat de accountant al jaren onder vuur ligt, maar laten we daar dan de energie in steken dat die weer goed z'n werk kan doen. Tweede spoor is wat mij betreft al bezig (op initiatief van VWS) en dat is het 'regelluw' maken van de sector zodat we alleen nog regels overhouden die goed zijn; ons niet onnodig van het echte werk houden en échte toegevoegde waarde hebben aan de kwaliteit van de zorg. Ofwel, vooral beter doen van wat er al is geregeld. Ik daag u uit met een beter voorstel te komen....

Mitrasing, huisarts

15 maart 2012

Kijk eens in je eigen spiegel Hasekamp. Heb al een s voorgesteld de prijs vd de Gouden Steunkous in te roepen voor vermindering regels door ZN: waarom moet je als huisarts voor verstrekkingen van deze kousen een stompzinnige machtigingsformulier invullen? Zelf nooit die gedragen zeker.

Top