BLOG

Risico van vandaag is incident van morgen

Risico van vandaag is incident van morgen

Er bestaan geen grote of kleine incidenten, wel kleine of grote gevolgen. De miniemste missers kunnen tot de grootste drama’s leiden. Veel bestuurders lijken pas in beweging te komen als er calamiteiten zijn.

Het kalf en de put

Vooral als hun instelling daardoor ook nog eens in de media komt en de reputatie op het spel staat. Het reactiepatroon van bestuurders daarop is tamelijk voorspelbaar: we hebben het niet geweten, we dachten dat we alles op orde hadden, met de kennis van nu is alles te verklaren en we doen er alles aan om het in de toekomst te voorkomen.

Vooral die eerste reactie is dubieus. Er zijn vaak mensen in de organisatie die ervan wisten, maar niets deden. Alle reden om de drempel voor medewerkers weg te halen en ze te stimuleren om risico’s, die bijna-incidenten dus, kenbaar te maken. Liefst in een digitaal systeem, waarin ze gehoord worden, suggesties kunnen doen en feedback krijgen. Dat is iets anders dan alleen maar registreren.

Risico’s en maatregelen

Het risico van vandaag is het incident van morgen. Ten minste, als je niets aan dat risico doet. Medewerkers die risico’s tegenkomen, lees: bijna-incidenten meemaken, hebben de morele maar ook de collegiale plicht ze bekend te maken en met elkaar te delen. Om maatregelen te kunnen nemen, opdat hun collega’s niet aan dezelfde risico’s worden blootgesteld. Zij hebben hiermee direct invloed op de veiligheid van patiënten en van collega’s.

Incident-meldingen

Tienduizenden incidenten die de voorbije jaren zijn gemeld in TriasWeb, het meld- en verbetersysteem voor incidenten en risico’s in de zorg, laten een interessante verschuiving zien. Wanneer naast het melden ook veel aandacht wordt besteed aan het doel van melden, namelijk het verbeteren, neemt de kwaliteit van de meldingen toe. In sommige instellingen daalt het aantal meldingen daardoor, maar net als communicerende vaten stijgt daarmee het aantal verbeteracties. Meestal niet na langdurige analyses door commissies, maar door pragmatisch ingestelde leidinggevenden, die de verantwoordelijkheid nemen om snel tot actie over te gaan. Opdat niet binnen de kortste keren dezelfde fouten worden gemaakt.

Weinig bijna-incidenten

Ook is het interessant om te zien dat er relatief weinig bijna-incidenten worden gemeld. Uit onze laatste jaarlijkse landelijke benchmark blijkt dat minder dan 10 procent van alle meldingen bijna-incidenten ofwel risico’s zijn. 75 procent van alle meldingen zijn ‘incidenten zonder gevolgen’, 2 procent zijn calamiteiten en  de rest betreft incidenten met (geringe) gevolgen.

Meld risico’s

Niets menselijks is ook een bestuurder vreemd. Sommigen wachten tot het echt mis gaat en het kalf verdronken is. Vaak is een incident nodig om in actie te komen. Maar die acties hadden er vaak al lang kunnen en moeten zijn. Als de zucht van verlichting bij medewerkers na bijna-incidenten zou plaatsmaken voor het actief melden van risico’s, dan wordt veel ellende voorkomen.

De kennis achteraf is vaak ook de kennis vooraf. Jammer om daar te laat achter te komen.

Jacques de Bekker

3 Reacties

om een reactie achter te laten

Lopes Cardozo

21 januari 2013

Sinds de nieuwe wet cliëntenrechten zorg kan de bestuurder persoonlijk aansprakelijk gesteld worden voor missers in zijn instelling. Dat heeft niet echt geleid tot een verbetering in de informatiepositie van de bestuurders. Dat heeft weer te maken met het feit dat bestuurders geen vat hebben op de belangrijkste bron van kwaliteitsdata: het medisch dossier. En dat heeft dan weer alles te maken met het onvermogen van bestuurders om een goede IT omgeving te creëren. het invoeren van kwaliteitssytemen los van het medisch dossier helpt ook niet echt. Het leidt tot veel dubbele administratie en daardoor tot onderregistratie. Bovendien blijft het reactief waar het proactief moet zijn.

van der Molen

23 januari 2013

Eens met de reactie van dhr./mevr. Cardozo, echter de wet is momenteel enkel nog een voorstel en deze wijziging in de aansprakelijkheid zou toch geen aanleiding mogen vormen voor het ondernemen van actie. Die is nu ook al noodzakelijk.

SYuGaPGtGqdjhu

31 maart 2013

Det he4r var alltse5 sne4ckor som trivs i vatten, se5 vi hade en glbarusk med vatten, lite abborgre4s, stenar och lufthe5l. De trivdes hur bra som helst! Vi fick en bild ff6rra veckan se4nt till oss, de4r djuren sle4pptes fria. Ff6rra hf6sten hade vi sne4ckfarm pe5 balkongen de levde nog ockse5 ganska le4nge. De bodde i stora plastburkar (med lufthe5l) och fick livne4ra sig pe5 samma blad som de hade e4tit i det fria.

Top