BLOG

Meten kwaliteit moet eenduidiger en betrouwbaarder

Meten kwaliteit moet eenduidiger en betrouwbaarder

De huisarts speelt een cruciale rol in de gezondheid, o.a. door patiënten te verwijzen naar de juiste plek in de tweedelijn. Bij het verwijzen van patiënten kan de huisarts – in toenemende mate – gebruik maken van beschikbare kwaliteitsinformatie. Zo kan de huisarts de kwaliteit van zijn verwijzing optimaliseren. De grote vraag daarbij is: gebeurt dit ook?

Onderzoek in regio Eindoven

Om deze vraag te beantwoorden heb ik samen met Xander Koolman een onderzoek gedaan in de regio Eindhoven. Daarbij vroegen wij huisartsen of ze gebruik wilden maken van zogenaamde ‘kwaliteitskaarten’. Op deze kwaliteitskaarten staat publiek beschikbare informatie over de medische effectiviteit (Zichtbare Zorg indicatoren) en over de patiëntervaringen (CQ index) voor vier aandoeningen: staar, borstkanker, heup – en knievervanging. De indicatoren op de kwaliteitskaart zijn in samenwerking met de huisartsen geselecteerd (zie hier een voorbeeld van de kwaliteitskaart borstkanker). Deze kwaliteitskaarten bespraken huisartsen vervolgens met patiënten bij het verwijzen van patiënten naar het ziekenhuis.

Verwijspatronen veranderen beperkt

De gemotiveerde huisartsen die bereid waren om aan het onderzoek deel te nemen werden op basis van randomisatie onderverdeeld in een interventie en een controle groep. De interventie groep kreeg de kwaliteitskaart, wist dus wat het ‘beste’ ziekenhuis was en werd gevraagd deze informatie te bespreken met patiënten in de spreekkamer. De controle groep kreeg geen informatie en geen kaart. Uit de analyse van de eventuele veranderingen van de verwijspatronen blijkt dat het effect beperkt is. Dat wil zeggen, huisartsen blijven verwijzen zoals ze dat in voorgaande jaren deden en gaan dus niet verwijzen naar het beste ziekenhuis. Het enige effect wat we hebben gevonden is dat huisartsen wel significant vaker zijn gaan verwijzen naar het ziekenhuis met een betere score op de uitkomstindicator ‘ procent radicaal verwijderde borsttumoren bij de eerste operatie’. Een ziekenhuis met een 1 procent betere score, krijgt ook 1 procent meer verwijzingen. Voor cataract, heup- en knievervanging traden geen wijzigingen op in de verwijzingen.

Indicatoren

Uit gesprekken met de huisartsen blijkt dat zij veel van de indicatoren onbetrouwbaar achten (bijv.  procent infecties na heupvervanging: vult ieder ziekenhuis dit wel goed in?) of te weinig onderscheidend (bijv. de CQ index). Tegelijkertijd gaven zij ook al tijdens het onderzoek aan, dat zij bij borstkanker de uitkomstindicator rondom de radicaliteit van de operatie wel relevant vonden en ook dachten dat dit eenduidig meetbaar was vanuit het pathologie verslag en daar dus effect verwachtten in hun verwijzingen.

Interpretatie

Wat verder opviel is dat de interpretatie van de kwaliteitskaarten sterk verschilde per huisarts: de ene huisarts was bijvoorbeeld helemaal niet onder de indruk van de verschillen tussen ziekenhuizen, terwijl de andere dat wel was. Ook bleek dat het merendeel van de huisartsen tot het onderzoek nooit kennisgenomen had van de kwaliteitsinformatie over de omliggende ziekenhuizen. Daarbij werd vaak aangegeven dat “door het woud van kwaliteitsinformatie, het overzicht ontbrak”.

Richting de toekomst

Een van de drijvende krachten voor kwaliteitsverbetering en verandering in de zorg zijn verwijzingen naar de juiste zorgaanbieder door de huisarts. Uit ons onderzoek blijkt dat de gemotiveerde en geïnformeerde huisarts geconfronteerd met - naar zijn oordeel - relevante kwaliteitsinformatie, bereid is zijn verwijsgedrag aan te passen. Als we willen dat deze drijvende kracht voor verbetering sterker gebruikt wordt, zijn een aantal zaken essentieel.

Eenduidig meten

Allereerst dient de beschikbare relevante kwaliteitsinformatie (incl. bijv. uitkomsten uit klinische registraties die nog vaak niet openbaar zijn en PROMS) beschikbaar te komen om zo het aanbod van kwaliteitsinformatie te verbeteren. Vervolgens dienen deze uitkomsten op een systematische manier voor de huisarts en patiënt toegankelijk te zijn in de spreekkamer. Wat verder van belang is dat we snel toekomen naar kwaliteitsinformatie die betrouwbaar en eenduidig gemeten wordt; hiervoor zou een controle via een accountantsverklaring op de kwaliteitsgegevens een goede stap zijn. Daarnaast zou ik me kunnen voorstellen dat de NHG een richtlijn voor de omgang met kwaliteitsinformatie ontwikkelt én waar nodig scholing aanbiedt voor huisartsen voor de interpretatie van de beschikbare kwaliteitsinformatie. Op deze manier verhogen we de kwaliteit van de verwijzingen en geven we concrete invulling aan het veelgehoorde motto “de juiste zorg, op de juiste plaats”.

David Ikkersheim
Associate Director KPMG Plexus & Xander Koolman - Talma Instituut Vrije Universiteit

Zie hier het volledige onderzoek zoals gepubliceerd in BMC Fam Practice: http://www.biomedcentral.com/1471-2296/14/95

6 Reacties

om een reactie achter te laten

Schulte

29 juli 2013

Naast de voorzitter van de adviescommissie van het Kwaliteitsinstituut blijken ook de huisartsen geen waarde toe te kennen aan de meeste ziekenhuisindicatoren. Daar waar Jan Kimpen in een blog van enkele dagen geleden vraagt om procesindicatoren die voor intern gebruik nuttig zijn, daar blijkt uit dit onderzoek dat de huisartsen juist vragen om harde uitkomstinformatie.

De gebruikers willen dus iets anders dan degenen die de data aanleveren, en Jan Kimpen zit op de plek om te voorkomen dat de gebruikers krijgen waar zij om vragen. Het probleem van de onbruikbare indicatoren wordt de komende periode niet opgelost.

Frank Conijn

29 juli 2013

De oorzaak van de problematiek wordt uitgebreid beschreven en bediscussieerd op Jan Kimpens blog, http://www.skipr.nl/blogs/id1524-indicatoren-stop-met-onzin-uitvraag-.html. (Let op de indieningsdata van de reacties, die geven juiste volgorde aan, niet de reactievolgnummers. Na nr. 20 is er een fout ingeslopen, zijn de volgende reacties weer bovenaan geplaatst en is de ordenummering opnieuw begonnen.)

Ook de oplossingsrichting wordt daar uitgebreid besproken. Die richting moet m.i. wezenlijk anders zijn dan dhr. Ikkersheim lijkt voor te stellen (behoud van kwaliteitsindicatoren met een accountantsverklaring).

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

29 juli 2013

Dhr. Ikkersheim spreekt zich niet duidelijk uit tegen de -- vele, maar zelden of nooit gevalideerde -- kwaliteitsindicatoren, vandaar dat ik stelde dat hij behoud van kwaliteitsindicatoren met een accountantsverklaring lijkt voor te stellen.

Maar ik moet dat wellicht nuanceren, daar hij het wel heeft over patient-reported outcomes. Die vallen onder uitkomstmeting, en goede uitkomstmeting maakt indirecte kwaliteitsindicatoren vaak overbodig. Bij deze dan.

Ik zou echter wel nog een punt van kritiek op dhr. Ikkersheim hebben. In zijn voorstel wordt van de huisarts ook de rol van zorgregisseur gevraagd, in ieder geval de rol van mede-zorgregisseur. Immers, als de huisarts alleen nog maar naar bepaalde ziekenhuizen verwijst bepaalt h/zij op zijn minst mede welke ziekenhuizen welke aandoeningen blijven behandelen.

Dat vind ik niet alleen te veel gevraagd van de huisartsen, maar het is ook niet nodig. Als de zorgverzekeraar zijn werk als selectieve zorginkoper goed doet, blijven er op een gegeven moment voor bepaalde aandoeningen nog maar bepaalde ziekenhuizen over. Wordt de (pre)selectie dus al gemaakt door de zorgverzekeraar.

Het enige wat de huisarts dan nog hoeft te doen is bepalen om wat voor een soort klacht het waarschijnlijk gaat (is die schouderpijn een echte schouderklacht of een gerefereerde nekklacht, is die onderbuikpijn een darmklacht of gynaecologisch van aard?), en te kijken welke ziekenhuis in de regio een overeenkomst heeft voor die soort aandoeningen met de zorgverzekeraar.

Diana Delnoij

30 juli 2013

In dit onderzoek is de informatie op de kwaliteitskaarten geselecteerd in overleg met de huisartsen. De huisartsen vragen om harde uitkomstindicatoren. Het is absoluut noodzakelijk om ook patiënten te betrekken bij de vraag wat relevante kwaliteitsinformatie is. Voor patiënten is namelijk niet alleen de harde uitkomst van belang, maar ook het proces van zorgverlening: informatie, bejegening, tijdigheid etc. Artsen onderschatten het belang dat patiënten hechten aan patiëntgerichtheid van de zorg. Ik verwijs nog maar eens naar de prachtige studie van Van Empel e.a. waarin zij o.m. heeft aangetoond dat vrouwen die IVF-behandelingen ondergaan bereid zijn genoegen te nemen met een 10% lagere kans op zwangerschap in ruil voor een vriendelijke dokter. Zie: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21227936

Xander Koolman (Talma)

30 juli 2013

Reactie op Diana Delnoij en Schulte. De studie van David en mij toont aan dat zelfs de meest gemotiveerde en geïnformeerde huisartsen kiezen om de kwaliteitsinformatie grotendeels te negeren bij hun doorverwijzing. Aangezien de huisartsen waarschijnlijk de belangrijkste rol vervullen bij de keuze van ziekenhuis is onze bevinding veelzeggend over het gebruik van kwaliteitsindicatoren.

De studie van Inge van Empel, mijzelf en anderen toont inderdaad aan dat artsen het belang van patiëntervaringen onderschatten. Tijdens deze studie gaven artsen aan dat zij het lastig vinden om de resultaten van de CQI te interpreteren. En als de huisartsen het lastig vinden, hoe zouden de patenten deze informatie dan ervaren?

Als reactie op Schulte wil ik aangeven dat het pleidooi van de heer Kimpen grotendeels aansluit bij onze bevindingen. Een groot deel van de indicatoren lijkt geen doel te dienen. De uitvraag zou daarom kunnen worden beperkt. Huisartsen laten in onze studie zien vooral behoefte te hebben aan valide uitkomstindicatoren. Daar zouden er wellicht meer van moeten worden uitgevraagd, of ten minste openbaar worden gemaakt.

Koek

21 augustus 2013

Kwaliteitszorg is in zorg en welzijn een uitstekende manier om effectief en efficient met de beschikbare middelen om te gaan.
Eenduidige en afgesproken kwaliteitsindicatoren zoals in het artikel zijn genoemd helpen bij beslissingen, maar vertrouwen in de juistheid van de gegevens ondermijnen het gebruik ervan. Een collega van mij heeft onlangs met succes een opleiding met erkend diploma gevolgd bij Ogive opleidingen. Daarin komen de bovenstaande onderwerpen uitgebreid aan bod.
inmiddels heeft hij diverse kwaliteitsprincipes succesvol in zijn zorg organisatie geïmplementeerd.
http://www.ogive.nl/2006/2006/Opleidingen/Kwaliteitsmanagement/HBOKwaliteitsmanagement/HBOKwaliteitsmanagement.htm

Top