BLOG

Kwaliteitssystemen geven geen garantie voor goede zorg

Kwaliteitssystemen geven geen garantie voor goede zorg

De vraag naar meer grip op de governance van zorginstellingen komt voort uit een gevoel van onbehagen in de politiek en maatschappij over de mate waarin het bestuur en toezicht in staat zijn garant te staan voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg die de zorginstellingen leveren.

De niet aflatende media-aandacht voor incidenten en calamiteiten in de zorg getuigen daarvan. Zij leiden tot voorstellen om de eisen die aan bestuurders en toezichthouders gesteld mogen worden aan te scherpen. Maar ligt het antwoord wel in verdere aanscherping of  uitbreiding van verantwoordelijkheden? Kernvraag moet toch zijn of de verantwoordelijkheden überhaupt zijn waar te maken?

Dit brengt mij op de  vigerende kwaliteitssystemen in de zorg, NIAZ en HKZ: stellen deze systemen zorgaanbieders in staat (cyclisch) kwaliteitsverbeteringen te realiseren? Leggen zij risico’s bloot? Kunnen patiënten hierop vertrouwen? Stellen zij bestuurders in staat eindverantwoordelijkheid te dragen voor kwaliteit en veiligheid van zorg? En (interne) toezichthouders om goed toezicht te houden? Kortom, leveren deze systemen de juiste informatie op?

Calamiteiten

Opvallend is dat enkele calamiteiten die zich in de afgelopen jaren hebben voorgedaan plaatsvonden in zorginstellingen die een HKZ- of NIAZ accreditatie hadden. Kennelijk zijn deze systemen onvoldoende in staat potentiële risico’s bloot te leggen. Deze kwaliteitssystemen bevatten overwegend procesindicatoren. Dat is beslist nuttig (geweest) voor de instellingen om gestructureerd te werken aan de borging van de kwaliteit(scyclus) van zorgprocessen, maar geeft geen garantie dat ook daadwerkelijk goede zorg wordt geleverd. En dat is nu juist wat de buitenwereld van zorginstellingen verwacht. Wordt het daarom niet eens tijd voor een volgende stap in de ontwikkeling van kwaliteitssystemen? Is het niet beter de kwaliteit te borgen langs de lijn van het zorgproces dat  een patiënt doorloopt en vervolgens te meten of de kwaliteit ook daadwerkelijk geborgd is?

Prestatie-indicatoren

En als we die lijn volgen, kan het dan niet wat minder met de prestatie-indicatoren? Daar waar kwaliteitssystemen vooral bedoeld zijn om de interne kwaliteitscyclus te borgen en te verbeteren, vragen externe belanghebbenden (overheid, inspectie, zorgverzekeraars en andere kapitaalverschaffers) steeds meer prestatie-indicatoren om een beeld te krijgen van de kwaliteit die een zorginstelling levert. Prestatie-indicatoren kunnen waardevol zijn, maar schieten we hierin niet door? We weten best dat ze ook een vertekend beeld kunnen geven. De benodigde gegevens worden immers door de zorginstellingen zelf aangeleverd; het betreft informatie over het eigen handelen. Uitkomsten kunnen dus geflatteerd zijn. Het risico dat dit fenomeen zich voordoet neemt toe omdat slechte(re) uitkomsten (‘rode vlaggen’) nadelige consequenties (kunnen) hebben: financiers die afhaken, verscherpt toezicht door de IGZ etc. Wat is eigenlijk de reële waarde van prestatie-indicatoren? Kan of moet het anders, en vooral: minder?  Wat vindt u?

Rien Meijerink
Voorzitter Raad van de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)

De komende weken legt Meijerink acht dilemma’s over de toekomst van corporate governance in de zorg, voor aan deskundigen, belanghebbenden en geïnteresseerden in blogs. Uw input wordt meegenomen in de voorbereiding van een advies aan minister Schippers eind december 2013. Praat mee en kijk voor meer informatie op  www.rvz.net

 

19 Reacties

om een reactie achter te laten

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

16 oktober 2013

Dhr. Meijerink vraagt: "Wat is eigenlijk de reële waarde van prestatie-indicatoren? Kan of moet het anders, en vooral: minder?"

Mijn antwoord is: zeer zeker kan het minder. En het moet anders, want de reële waarde van de huidige prestatie-indicatoren, meestal kwaliteitsindicatoren genoemd, laat zeer te wensen over. De Algemene Rekenkamer was daar zeer duidelijk na haar onderzoek daarnaar, zie http://bit.ly/13NNeXO.

En het is niet alleen een kwestie van reële waarde, het is ook een kwestie van de onmogelijke hoeveelheid indicatoren en keurmerken die in de afgelopen jaren is ontstaan. Dhr. Meijerink noemt er maar twee, maar dhr. Kimpen, bestuursvoorzitter van het UMC Utrecht, telde er maar liefst 2000! Zie http://www.skipr.nl/blogs/id1524-indicatoren-stop-met-onzin-uitvraag-.html.

Wat mij echter verbaast is dat dhr. Meijerink uitkomstfinanciering niet noemt. Dat is een systeem van financieren c.q. kwaliteitsborging dat door een bijna unanieme Tweede Kamer eind 2011 al is verordonneerd, te realiseren per uiterlijk 2020. Uitkomstfinanciering is in de betreffende motie omschreven als betaling van de zorgaanbieders op basis van gemeten daadwerkelijke zorgresultaten.

Niet expliciet in de motietekst zo gesteld, maar wel uit het debat en de context duidelijk op te maken is dat dat systeem het enorme woud aan indicatoren en keurmerken dient te vervangen. Zie http://www.gezondezorg.org/uitkomstfinanciering voor verdere informatie.

Wat verder nog bijdraagt aan mijn verbazing is dat het Kwaliteitsinstituut, de oprichting waarvan in ieder geval een impuls heeft gekregen door de motie, al druk bezig is om te komen tot een werkbare en goede kwaliteitsassessments. Zowel de RVZ als het Kwaliteitsinstituut vallen onder het ministerie van VWS, waardoor ik zou verwachten dat dhr. Meijerink uitkomstfinanciering in ieder geval even zou noemen.

Over de verbazing evenwel heenstappende -- wellicht wil de RVZ-voorzitter vanuit een andere, tot nu toe hierover stille hoek de discussie opnieuw aanzwengelen -- is het goede nieuws dat uitkomstfinanciering ook te realiseren is per 2020.

De motie gaf het kabinet de tijd tot 2020 omdat er voor veel aandoeningen c.q. zorgvormen nog geen goede en werkbare uitkomstassessments beschikbaar waren, maar met de ontwikkeling van de Universele Ziektelastschaal is dat probleem voor een belangrijk deel opgelost. Zie http://www.gezondezorg.org/uitkomstassessment.

Met alleen ziektelastmeting ben je er niet, het gaat ook om de patiënttevredenheid. De daarvoor veelgebruikte CQI-vragenlijsten zijn zeer lang, maar er is een systeem mogelijk dat maakt dat het invullen ervan veel sneller gaat, en dat het interpreteren van de uitkomsten veel makkelijker maakt. Over niet al te lange tijd hoop ik dat systeem te kunnen presenteren.

Dus een veel werkbaarder en veel beter kwaliteitssysteem is nodig en mogelijk. Daarbij zij wel opgemerkt dat er zaken zijn die niet of moeilijk uit de kwaliteitsassessments naar voren kunnen komen, of waarbij het onverantwoord zou zijn om te wachten op de uitkomst van (nieuwe) assessments. Maar dat zou de Inspectie voor de Gezondheidszorg moeten kunnen bewaken.

Frank Conijn

16 oktober 2013

Overigens wordt hier zelden of nooit door de blogauteurs op deze pagina's gereageerd op reacties, vandaar dat ik over u schrijf i.p.v. me tot u te richten, hr. Meijerink.

Mitrasing

16 oktober 2013

Het gaat ook nimmer om betere zorg maar om het vraagstuk van macht in de zorg. De grote afwezig in de discussie.
Waarom hebben we hier geen Mayo clinics?

Wim Schellekens

17 oktober 2013

Een kwaliteitssysteem is een gestructureerde en cyclisch functionerende aanpak van:
normeren --> meten --> verbeteren/herontwerpen --> borgen --> verantwoording afleggen.
Tot op heden hebben we (in grote lijn) instrumenten voor kwaliteit/veiligheid ontwikkeld en proberen te implementeren, die elk als zodanig belangrijk zijn, maar onderdeel vormen van zo'n cyclisch kwaliteitsysteem.
Er zijn een aantal problemen: ik noem er een paar:
1. Er wordt naast elkaar een professioneel kwaliteitsysteem ontwikkeld èn een ziekenhuiskwaliteitsysteem: nog bijna nergens worden deze geïntegreerd toegepast!
2. De instrumenten zijn nog volop in ontwikkeling en vaak nog niet goed functionerend: indicatoren, normen, verbetermodellen, IFMS, visitatie, audits, accreditatie,, enz.
3. Nog maar zelden worden deze instrumenten geintegreerd in zo'n systeem ingezet. Vrijwel steeds worden ze nog geisoleerd toegepast ipv als onderdeel van een cyclisch systeem:
Voorbeelden te over: verbeteren zonder normen, meten zonder verbetering, borgen zonder eerst verbeteren, normeren zonder consequenties, elkaar niet aanspreken, geen consequenties bij non-compliance (gedoogbekeid), enz.
4. Deelname aan kwaliteit/veiligheid is nog zeer partieel. Doen alle professionals actief mee en leggen ze verantwoording af? Doen alle inhoudelijk leidinggevenden mee?
5. Nog lang niet overal wordt het kwaliteitssysteem geintegreerd in het managementsysteem van de instelling en is het een geintegreerd onderdeel van de planning- en controlcyclus.
7. Kwaliteit/veilgheid is essentieel voor de patiënt. Dit is ook de intrinsieke motivatie van de professional om kealiteit te verbeteren en veiligheid te garanderen. Deze intrinsieke motivatie is essentieel, maar vaak toch niet voldoende. Enige externe druk (IGZ, zorgverzekeraars, reputatie, intern vanuit RvB) blijkt nodig. Maar....: te veel externe druk ondermijnt de intrinsieke motivatie: een delicate balans!

To the point:
*NIAZ/HKZ zijn geen kwaliteitssystemen: het zijn borgingssystemen: belangrijk omdat ze een organisatorische garantie zouden moeten bieden voor kwaliteit, maar ze zijn geen garantie voor kwaliteit voor de patiënt. De professionals en het professionele gebeuren zitten er niet in.....
*Indicatoren zijn geen kwaliteitssysteem. Ze zijn onmisbaar om te meten als onderdeel van het kwaliteitsysteem. Als indicatoren niet bruikbaar zijn cq gebruikt worden in het interne kwaliteitsysteem dan zijn ze "waste" en bureaucratie. Indicatoren moeten voortkomen uit interne doelstellingen en bereidheid tot verbetering, anders is meten zinloos. Zo zijn tot dusver indicatoren helaas niet ontwikkeld.

Ik ben niet negatief, integendeel: er is al veel omtwikkeld, maar het is tijd voor volgende stappen:
- verder ontwikkelen van de instrumenten
- geintegreerd en cyclisch gaan toepassen
- integratie in het strategisch beleid en de planning/controlcyclus, samen met de professionals
- afleggen van verantwoording binnen de medische staf en aan de RvB en dan maatschappelijk.

Conclusie: hoe kan de Raad van Bestuur "in control" zijn als er geen goed functionerend cyclisch en geintegreerd kwaliteits/veiligheidssysteem is, als hierover geen verantwoording wordt afgelegd en als niet alle professionals en leidinggevenden hier actief en aantoonbaar aan deelnemen?

Tot zo ver een eerste reactie.
Wim Schellekens

Roland Bal

17 oktober 2013

Helemaal eens met Wim. Nog wel een paar aanvullingen; accreditatie is idd geen kwaliteitssysteem en de werking ervan wordt sterk bepaald door de manier waarop het in een ziekenhuis wordt ingezet. Sommigen gebruiken systemen als accreditatie om te verbeteren, anderen om het label te halen. Internationaal onderzoek te over die dat bevestigd. Hetzelfde geldt voor prestatie-indicatoren. Steeds is de balans tussen intern en extern daarbij cruciaal--grotere externe druk leidt tot meer strategisch gedrag. Dat geldt trouwens ook voor interne druk: teveel druk vanuit de RvB leidt tot meer strategisch gedrag op de werkvloer.
We moeten echter af van het idee dat er 1 systeem is om kwaliteit voor eens en voor al te borgen in complexe organisaties. Vergelijkend onderzoek, zowel tussen landen als binnen Nederland, maakt meer en meer duidelijk dat ziekenhuizen verschillende strategie-en kunnen volgen, bijvoorbeeld meer centraal of meer decentraal gestuurd. Kwaliteit kan namelijk op verschilllende manieren worden 'gedaan'. Prestatie-indicatoren hebben echter hun eigen logica en leiden tot meer centralisatie. Zo vervormen we ziekenhuizen tot het naieve beeld dat centrale sturing beter is.
Helemaal goed dat de discussie over governance van kwaliteit wordt gevoerd en mooi dat de RVZ zich daar ook op deze manier in beweegt, maar het zou goed zijn als we van het idee afkwamen dat er 1 golden bullit bestaat. Er zijn er vele en ze zijn meestal verguld.

Pol

17 oktober 2013

Geachte heer Meijerink

Uw aanhef luidt:
Kwaliteitssystemen geven geen garantie voor goede zorg

In deze korte reactie wil ik u aangeven het zeer eens te zijn met deze stelling. Wanneer je je oor te luister legt bij de professional werkzaam in de zorg dat verneem ik niet anders. Het betekent veel papierwerk die vlak voor een audit nog even snel ingevuld moet worden en bovendien zit er een geneigdheid in om de werkelijkheid mooier weer te geven dan deze in feite is. Wat ik in het gehele systeem het meest kwalijk vind is dat het ook een 'afleiding' is van de werkelijke verantwoordelijkheid die een zorgprofessional heeft. Het veroorzaakt een 'schijnkwaliteit' die veelal niets zegt over de werkelijk geleverde inhoudelijke kwaliteit van zorg. Dat betekent dus kort gezegd dat het systeem van kwaliteitszorg wel op orde is maar dit zegt helaas niets over de kwaliteit van zorg.
Dat wij maatschappelijk opgejaagd lijken te worden om nog meer prestatie indicatoren (PI) en deze liever ook nog meer in detail te verfijnen lijkt voort te komen uit een idee van totaal beheersing en deze lijkt veelal gestoeld op een breed gedragen maatschappelijke angst voor het maken van fouten. Ik ben ervan overtuigd dat dit echt een verkeerde beweging voortbrengt waarin de professional in de zorg in een steeds moeilijker positie komt. Wie durft nog verantwoordelijkheden te nemen en besluiten te nemen? Nee, wij scharen ons liever achter het statement dat het 'Kwaliteitssysteem' toch in orde is en gaan daarbij voorbij aan de vraag of de werkelijk geboden kwaliteit van zorg nog wel op orde is. Eens ben ik het me uw opmerking dat de media hierin een negatieve invloed hebben, steeds op zoek naar zaken die niet goed lijken te gaan en populistisch verwoord aan de orde worden gesteld.

Een oplossing heb ik niet direct voor handen maar een oplossingsrichting lijkt me dat wij de kwaliteit van de geleverde zorg zoveel mogelijk moeten regelen op het niveau van de zorgprofessional. Ten slotte hebben wij daar ook b.v. de wet BIG voor in het leven geroepen. Stop op de tweede plaats met het verder uitbouwen van ons veel te ruime kwaliteitssysteem.
Investeer op de derde plaats in de zorg veel meer in het doen van onderzoek naar de geleverde kwaliteit en investeer meer in innovatie.
Onderzoek geeft nl. aan dat dit zichzelf dubbel terug verdient.
Het zou de moeite waard zijn uit te zoeken wat het huidige kwaliteitssysteem in de zorg kost en zeker is dat wij daar allen van zullen schrikken . Stoppen dus en sterk versimpelen en de professional wederom daaromtrent in de lead.

Succes met uw verdere artikelen

Frans Pol



begeleider vgz

17 oktober 2013

De laatste weken drukker geweest met de audits dan met de clienten ivm hkz. 3 maanden van te voren wordt de organisatie al zenuwachtig. Diverse interne controle door managers die je anders nooit ziet op de werkvloer. Als zorgverlener op de werkvloer moet je wel mee doen anders kost het de instelling geld, en jou je baan. Heeft dit met kwaliteit te maken? "dacht het niet"

J. Bos

17 oktober 2013

Kwaliteitssystemen en indicatoren zeggen mij nauwelijks iets over de kwaliteit en veiligheid van zorg op de werkvloer.
De kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening beoordeel je door vreemde ogen te laten kijken naar jouw zorgproces; door externe zorgprofessionals mee te laten kijken hoe jij als afdeling of zorginstelling je aan je veldnormen, beroepscodes, werkafspraken, protocollen etc. houdt. Zie ook de conclusies van de commissie Danner (onderzoek Ruwaard van Putten).
Door op microniveau te (laten) bestuderen hoe zaken verlopen worden grote en kleinere onderwerpen voor kwaliteitsverbetering ontdekt: Worden de afspraken in het zorgleefplan/behandelplan daadwerkelijk nagekomen? Worden voorgestelde acties uitgevoerd? Vind ik deze terug in de rapportage en in evaluatiemomenten? Hoe is een calamiteit besproken met de cliënt?
Zo basaal, maar zo belangrijk; hiervoor ben je immers als zorginstelling op aarde. De onderwerpen die je in het externe onderzoek tegenkomt op microniveau kunnen ook op het niveau van de zorginstelling thema's zijn.
Het ligt echter aan de zorginstelling en de medewerkers of zij de bevindingen echt kunnen 'ontvangen', (h)erkennen en ermee aan de slag willen gaan. Daar vinden de ware kwaliteitsverbeteringen plaats. Daar kan zelfs het meest volledige kwaliteitssysteem niet tegenop!
Laat dus je daadwerkelijk geleverde zorg onderzoeken of het voldoet aan de wetten en regelgeving, beroeps-, veldnormen en werkafspraken. Er zijn raden van bestuur en zorgprofessionals die het durven en doen! Deze open (leer)houding, gericht op de kwaliteit van de zorgverlening, zal ook het vertrouwen wekken van externe partijen zoals verzekeraars, inspecties.

sloot

17 oktober 2013

Reacties uit andere marktsectoren die met het fenomeen burocratische protocollen geconfronteerd worden.

STOP.

Doelstelling en Adagium;
Meer blauw op straat
Meer handen aan het bed
Meer krijt op het bord
Simplicity is a gift
Word zo moe van de regelzucht, 40% van mn tijd ben ik klerk
Wantrouwen impliceert systemen

Wat vindt mevrouw Hoedekoper (een fictieve patient uit Vroomshoop) over deze hele discussie.
Wordt zij er beter en wijzer van?

Esther Baars

17 oktober 2013

Kwaliteitssystemen, waaronder de Kwaliteitsnorm zorginstellingen (NIAZ) en ISO 9001, kunnen gezien als de basis voor het leveren van verantwoorde zorg zoals de Kwaliteitswet ook stelt. Met name een veiligheidsmanagementsysteem, NTA 8009, voorziet in een gegarandeerd veiligheidsniveau zoals o.a. Lemmens in het onderzoek naar sturingsmodaliteiten voor risico’s in de zorg in 2011 al concludeerde. Een kwaliteitssysteem moet echter gezien worden als een instrument en niet als doel op zich. Een certificaat geeft een bepaald niveau aan, maar kan nooit de garantie zijn voor het leveren van de verantwoorde zorg. Immers geeft een rijbewijs ook geen garantie voor goed rijgedrag! De huidige normen voor kwaliteitssystemen voorzien echter in het (bij)sturen op uitkomsten, reactief. Prestatie-indicatoren zijn in die zin ook reactief en vragen om reactie, correcties. De tijd is rijp voor de toevoeging van andere instrument, aanvullend op de diverse kwaliteitsnormeringen, te weten integraal risicomanagement. Door de integratie van risicomanagement in de bedrijfsvoering van een algemeen ziekenhuis kan er proactief gestuurd worden op het realiseren van doelstellingen, worden risico´s tijdig onderkend, en is bijsturing mogelijk op basis van relevante informatie. In plaats van reactief, naar proactief; van te voren na te denken over gewenste uitkomsten, hier doelstellingen op formuleren, potentiële risico’s benoemen, de voortgang monitoren en proactief (bij)sturen. Daarmee wordt voldaan aan de eisen van een intern risicobeheersings- en controlesysteem in een ziekenhuis, zoals de Zorgbrede Governancecode stelt, en is het leveren van verantwoorde zorg meer gegarandeerd. Daarbij moet wel worden voldaan aan een aantal randvoorwaarden voor integraal risicomanagement, waaronder een visie en beleid evenals het monitoren van uitkomsten.

Kees Marges, Voorzitter Clientenraad vg zorg

17 oktober 2013

Altijd interessant hoe anderen praten en beslissen over 'onze' zorg, of de zorg voor onze (soms volwassen) kinderen met een verstandelijke beperking. Aan papieren kwaliteit en veiligheid hebben we niets. Het regelmatig terugkerend HKZ circus zal best nuttig zijn, net als allerlei wettelijke verplichtingen noodzakelijk zijn en ook het toezicht op de naleving ervan (anders zou het een potje worden bij sommige instellingen en blijft het niet bij een aantal (te veel) incidenten waar mensen met een beperking slachtoffer van zijn. Die voorschriften zijn soms het enige waar je je als zorgvrager nog aan vast kunt houden, als die er niet zouden zijn, kun je je helemaal nergens meer op beroepen.
Wat mij opvalt is dat we de afgelopen jaren inderdaad te veel HKZ goedgekeurde instellingen voorbij hebben zien komen, waar het niet zo best was met de kwaliteit en veiligheid.
Wat me ook opvalt is dat in een en dezelfde met HKZ stickers volgeplakte instelling goede en slechte (iets aardiger: minder goede) zorg naast elkaar kunnen voorkomen, omdat de zorg voor met name mensen met een verstandelijke beperking sterk afhangt van de individuele begeleidsters, hun/haar kennis, ervaring en vooral instelling. Het zorgpersoneel is met name in de zorg voor verstandelijk gehandicapten cruciaal. Maar krijgen zij ook de waardering en beloning voor hun voor ons zo belangrijke werk? Nee.
Wat mij verder opvalt is dat in veel gevallen (zie alle teksten hierboven) zo weinig belangstelling lijkt te bestaan voor toch de belangrijkste persoon in de zorg: de cliënt of zorgvrager zelf. Sommige instellingen vinden dat ze het goed doen als ze eens per jaar of twee jaar een klanttevredenheidsonderzoek doen: vragenlijstjes invullen, die tot rijtjes leiden en in statistiekjes verdwijnen. En meestal leveren ze een 7+ op. Iedereen tevreden. Op naar het volgend jaar. Cliënten worden door een cliëntenraad vertegenwoordigd in het overleg met de bestuurder/directeur. Is hij/ zij echt geïnteresseerd in de mening van de cliëntenraad over de kwaliteit en veiligheid van de zorg? Hoe dikwijls staat de kwaliteit van de zorg op de agenda van het overleg tussen de vertegenwoordigers van de cliënten en de bestuurder?

V. van Nederveen, I2L

17 oktober 2013

Misschien moeten we echt anders gaan denken én doen.
Daarbij moeten we dan een aantal veiligheidsaspecten gewoon accepteren. Omdat zij van belang zijn voor de patiënt.
Misschien kan de RvB van een instelling zelf aan de hand van een paar onderwerpen aan alle patiënten in NL verantwoording afleggen. Daar binnenshuis ook om vragen. En daar consequenties aan verbinden.
Dat vergt visie en moed. Maar is anno 2013 niet overvraagd.

Frank Conijn

18 oktober 2013

@ Roland Bal:

U stelt: "We moeten (...) af van het idee dat er 1 systeem is om kwaliteit voor eens en voor al te borgen in complexe organisaties." Ik heb tot nu toe als enige hier een lans gebroken voor een schijnbaar panacee-achtig systeem, uitkomstfinanciering, dus ik neem aan dat u met uw stelling daarop doelt.

Als u de betreffende pagina van mijn site doorleest (http://www.gezondezorg.org/uitkomstfinanciering), zult u echter zien dat ik veel reserves inbouw. Dat voor sommige vormen van zorg uitkomstassessment geheel of gedeeltelijk, en soms zelfs uitkomstfinanciering in zijn geheel niet mogelijk of niet werkbaar is. Dat daarvoor kwaliteitsindicatoren of -keurmerken zullen moeten blijven bestaan of moeten worden ontworpen.

Ik pretendeer dus niet de silver bullet te hebben gevonden. Wel ben ik er van overtuigd -- en in uw reactie zie ik geen argumenten die me van mening doen veranderen -- dat uitkomstfinanciering de toekomst heeft. (Waarbij kwaliteitsfinanciering bij nader inzien een betere term was geweest.)

En dat het meten van de kwaliteit geen makkelijk opgave is, maar dat het veel en veel eenvoudiger en accurater kan dan middels de huidige 2000 kwaliteitsindicatoren en keurmerken voor alleen al ziekenhuizen. Middels wat in de medische onderzoekskunde bekend staat als eindpuntmeting, hetgeen is waar de betreffende motie op doelde met de frase "gemeten daadwerkelijke zorgresultaten".

Theo Schraven

18 oktober 2013

de heer Rien Meijerink vraagt naar de waarde van prestatie-indicatoren en kwaliteitssystemen, maar doet dit in het licht van kwaliteit van zorg & governance. Gezien de breedheid van dit thema, zonder volledig te zijn en in aanvulling op input Wim Schellekens, beperk ik me tot twee aanvullende punten. Eerst een algemene opmerking/visie.
Een kernelement van governance is een gezond systeem van check's and balances. Helaas wordt governance teveel 'verticaal' en 'hierarchisch' (intern én extern) ingevuld. We moeten meer naar horizontale arrangementen van governance, ook face-to-face (zie onder). Naarmate dit beter 'georganiseerd' wordt, het systeemkarakter van toezicht anders of minder kan.
Ten eerste:
Bevorder een cultuur dat dat dwars door hiërarchie van managers of hiërarchie van professionals, zorgverleners elkaar steunen én aanspreken. Dat is des te meer nodig omdat kwaliteit van zorg (én dus kwaliteitssystemen en governance) in toenemende mate over de muren van de instelling gaat. Denk aan kwetsbare overdracht situaties.
Ten tweede:
Onderschat de kracht en ervaringskennis van cliënten niet. Op vele niveaus (van individueel tot institutioneel) zijn zij een belangrijke 'countervailing power' om tot betere kwaliteit te komen (en dan bedoel ik niet de formeel wettelijke bevoegdheden zoals WMCZ en zo). Uiteraard is dat per zorgsoort (bijv. chronische zorg of acute zorg) anders.
Succes met RVZ-adviesvoorbereiding.
Theo Schraven

Roland Bal

20 oktober 2013

@Frank Conijn. Uitkomst/kwaliteitfinanciering is een interessant idee maar praktisch niet te doen. In ieder geval nu nog niet; niet alleen vanwege de meetproblemen (en die zijn gigantisch) maar ook vanwege de politieke en bestuurlijke complexiteit ervan en vanwege de onvoorspelbare gedragseffecten. Het onderzoek naar pay for performance (p4p) vormen van financiering is op zijn best ook nogal ambivalent: ja, er zijn dingen die verbeteren, maar ook veel dingen die verslechteren.

Frank Conijn

20 oktober 2013

Uitkomstfinanciering hoeft pas in 2020 gerealiseerd te zijn. En zoals ik in mijn berichten hier, en op mijn website al schreef, is die datum haalbaar door de ontwikkeling van de Universele Ziektelastschaal en het (nog te presenteren) nieuwe systeem van patiënttevredenheidsmeting (het CQI-verhaal in mijn eerste bericht).

U stelt dat in het buitenland veel dingen verslechterd zijn door P4P-financiering. Die stelling wil ik echter graag onderbouwd zien, want dergelijke berichtgeving ben ik niet tegengekomen. U heeft wel gelijk dat de berichtgeving over P4P-financiering uit het buitenland niet onverdeeld enthousiast is, maar de kritiek behelst voornamelijk het gebrek aan behoorlijke assessments. Dat probleem kan dus opgelost worden. Misschien niet vóór 2020, maar wel op afzienbare termijn.

En onoverkomelijke problemen die veroorzaakt zouden worden door de politieke en bestuurlijke complexiteit ervan zie ik ook niet. De kwaliteitsassessments kunnen gedaan worden door het Kwaliteitsinstituut, dat de uitkomsten beschikbaar stelt aan de zorgverzekeraars. Die gaan vervolgens overleggen/onderhandelen met de zorgaanbieders over prijs en prestatie. Waar zit het onoverkomelijke probleem?

Leo Schoots

20 oktober 2013

Beste Rien,

De nu gebruikelijke kwaliteitsinstrumenten zijn gericht op de organisatie van de zorg. De kwaliteit van het medisch handelen begint bij de kwaliteit van de voor de behandeling eerstverantwoordelijke: de medisch specialist.
Na de opleiding van de dokter is het beschikbare instrumentarium
om de kwaliteit van het medisch handelen te bewaken beperkt.
Het huidig instrumentarium naast de richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen, het tuchtrecht en de beroepsaansprakelijkheid bestaat uit:

Opleiding gebonden BIG en MSRC registratie:
De MSRC registratie beperkt zich tot de controle op voldoende praktijkuitoefening en op het behalen van punten van geaccrediteerde opleidingen en congressen. Hierbij is alleen het tekenen van de presentielijst voldoende.

Individueel Functioneren Medisch Specialisten en MSF tools:
Het systeem van A&A en IFMS is een gesloten systeem. Sancties en externe verantwoording ontbreken. Op zijn best wordt deelname bekend bij de bestuurder.

Visitaties:
Zijn gericht op het functioneren van de maatschap/vakgroep. Ik heb aan veel visitaties een bijdrage mogen leveren. In de rapportages worden geen adviezen op het niveau van de individuele specialist genoemd.

Voor al deze instrumenten geldt:
• Beperkt of niet transparant
• Niet objectief en onafhankelijk
• Niet compleet
• Niet structureel
• Normstelling ontbreekt.

De meeste klachten en claims hebben betrekking op een klein aantal medisch specialisten. Mijn inschatting op basis van langjarige bestuurservaring in verschillende ziekenhuizen tussen de 2 en5 %. In de meeste gevallen zijn de klachten en claims veroorzaakt door het ontbreken van voldoende generieke vaardigheden zoals voldoende reflectief vermogen, kunnen luisteren, een (te) groot ego en zich niet laten corrigeren door de collega’s en ander ziekenhuispersoneel. Daarnaast zijn gezondheidsproblemen en verslaving belangrijke factoren bij disfunctioneren.
Collega's ' kijken weg, spreken niet aan, dekken disfunctioneren toe. Zelfs als er wordt ingegrepen kunnen bestuurders niet voorkomen dat een disfunctionerende arts naar een ander ZH gaat.
Het imago van het leeuwendeel van de uitstekend functionerende 95 – 98 % heeft daar de laatste jaren sterk onder geleden.

Het werk van medisch specialisten is complex en gaat gepaard met een hoog risico voor de gezondheid van de patiënten. Ter vergelijking: piloten in de burgerluchtvaart worden met het oog op de veiligheid van de reizigers meerdere malen per jaren onderworpen aan strenge objectieve en transparante gezondheids- en vaardigheidstoetsen.

Ik pleit dan ook voor onafhankelijke en periodieke toetsing volgens een vastgelegd en compleet schema met heldere minimum normen die bekend zijn bij arts en patiënt. Certificering met gebruik van generieke CanMed competenties en een gezondheid check van de arts zijn daar de goede instrumenten voor.
Ik heb met een aantal mensen een onafhankelijk certificeringstraject ontworpen, overleg gevoerd met veel enthousiaste instanties maar helaas ook met een zeer terughoudende Orde van Medisch specialisten.
Ik ben graag beschikbaar om over dit onderwerp meer te vertellen in een persoonlijk gesprek.

Nies

21 oktober 2013

Geachte heer Meijerink,

Het kwaliteitsbeleid in de zorg en de governance van kwaliteit staan op het punt volwassen te worden. Het is een illusie te denken dat alle incidenten te voorkomen zijn door een goed kwaliteitssysteem en goed kwaliteitsbeleid. We kunnen er wel alles aan doen om de kansen erop te verminderen. Net zoals we financiële rapportage- en verantwoordingssystemen kennen, zo moeten we dat op het gebied van kwaliteit voor elkaar krijgen. Met Cordaan hebben we bij Vilans voor de langdurende zorg een vorm van accountancy controle ontwikkeld die het systeem van risicosignalering en kwaliteitsverbetering monitort (http://ow.ly/pZYgq). Het gaat vooral om onderwerpen die er voor cliënten en medewerkers toe doen, maar ook op onderwerpen die de organisatie als strategisch relevant duidt. De rapportages zijn onderwerp van gesprek van de werkvloer tot en met de Raad van Toezicht. Het begrippenkader is eenduidig en het leidt concreet en niet vrijblijvend tot verbeteracties.
Maar een garantie dat er geen incident zal optreden, kunnen we niet geven, kan Cordaan ook niet geven. Net zo min als dat een financiële accountantscontrole een uitglijder op dat vlak uitsluit. Wat in beide gevallen wel duidelijk is, is welke keuzes een organisatie maakt.
Horen daar prestatie-indicatoren bij? Zeker wel. Je moet als medewerker weten wat je kader is en als cliënt moet je weten wat je mag verwachten. Maar die indicatoren moeten we aansluiten bij de werkelijkheid van de werkvloer. Belangrijk is daarom ook de ontwikkeling in de gehandicaptenzorg, waar gewerkt wordt aan instrumenten om cliëntervaring vast te stellen die rechtstreeks een verankering vinden met het ondersteuningsplan (http://ow.ly/pZYqw). Ook nu weer wordt niet alleen gemeten, maar er worden ook acties ter verbetering aan verbonden.
Tenslotte, het probleem waar we het over hebben speelt in alle Westerse landen. Het rapport A Good Life in Old Age? Monitoring and improving quality in long-term care (http://ow.ly/pZYza) geeft een omvattend beeld van hoe de ontwikkelingen internationaal in de langdurende zorg zijn. Als (co-)auteur laat in ik een van de hoofdstukken zien hoe de stand van zaken in Europa is. Weest u ervan verzekerd: de RVZ staat niet alleen in zijn zoektocht!

Rien Meijerink

23 oktober 2013

Veel dank voor de reacties op mijn blog over kwaliteitssystemen in de zorg. Enkele hoofdlijnen vallen mij op: de huidige bekostigingssystematiek die ertoe bijdraagt dat kwaliteitsmetingen en scores een ‘papieren werkelijkheid’ weergeven; het onvoldoende benutten van patiënten(ervaringen) in de kwaliteitsbewaking en -bevordering; het ontbreken van een geïntegreerde toepassing van kwaliteitssystemen (instelling en professionals); en een disbalans tussen intrinsieke motivatie en externe druk. Er zijn verschillende suggesties gedaan om de gesignaleerde problemen te lijf te gaan. De komende weken gaan wij hiermee aan de slag. Een aantal suggesties komt terug in een van de komende blogs over het RVZ-advies in voorbereiding. Aan het einde van de serie blogs zal ik terugkoppelen welke suggesties wij meenemen in ons advies.

Top