BLOG

Richtlijnen: minder of slimmer?

Richtlijnen: minder of slimmer?

Het aantal richtlijnen waar een ziekenhuis aan moet voldoen loopt uit de hand, zo stelde Yvonne van Rooij, voorzitter van de NVZ, eind november. Met een aantal van 1400 richtlijnen is dit natuurlijk goed voor te stellen.

Tegelijk kun je niet zomaar een richtlijnplafond instellen, zoals zij voorstelt. Professionele en beleidsdoelstellingen rondom kwaliteit en veiligheid van zorg laten zich niet zomaar inperken.

Minder richtlijnen?

Richtlijnen hebben binnen de medische wereld een belangrijke rol bij het hanteerbaar maken van de explosie van medische kennis voor de dagelijkse praktijk. Stelt mevrouw Van Rooij voor om de productie van medische kennis te beperken, of het gebruik ervan terug te dringen? Dat mag ik toch niet aannemen. Dat de praktische grenzen van richtlijnen bereikt worden is wel duidelijk. Het NHG publiceert op dit moment bijvoorbeeld al 90 richtlijnen voor de huisartsenpraktijk. Gezien de relatieve omvang van een ziekenhuis ten opzichte van een huisartsenpraktijk zou het aantal van 1400 voor de ziekenhuizen nog prima hanteerbaar moeten zijn.

Slimmere richtlijnen!

Om de praktische bruikbaarheid van richtlijnen te bevorderen zijn er al veel initiatieven ondernomen. De NHG standaarden zijn al beschikbaar in een app voor iPhone of iPad, zodat ze snel opgezocht kunnen worden. In een onderzoeksproject heeft één van mijn studenten gekeken naar het ontwerp van een module die de NHG standaarden direct toepast als onderdeel van het elektronisch dossier van de huisarts. Dit soort beslissingsondersteuning maakt medische kennis en richtlijnen praktisch bruikbaar en toegankelijk, waarmee de professionaliteit en autonomie van de arts wordt ondersteund. Hiermee kan bijvoorbeeld onnodige verwijzing door de huisarts naar de specialist in het ziekenhuis worden voorkomen.

Beslissingsondersteuning

Al langere tijd wordt er aan beslissingsondersteuning gewerkt, vooral ook binnen ziekenhuizen. Eén van de krachtigste mogelijkheden van zogenaamde vierde generatie EPD systemen zijn juist de beslisregels die zorgverleners helpen om geen zaken te vergeten (“reminders”) en geen verkeerde acties uit te voeren (“alerts”). Ook hier wordt de (medische) kennis gevangen in regels en actief door de computer toegepast als onderdeel van de dagelijkse zorgpraktijk. Wat dan wel helpt is dat die kennis ook centraal elektronisch beschikbaar komt. Dit is bijvoorbeeld al het geval bij de medicatiebewaking die ingebouwd wordt in de unieke Nederlandse G-standaard voor medicijnen. Daarin worden inmiddels medisch farmaceutische beslisregels (MFB) opgenomen, die door systemen van huisartsen, apotheken en ziekenhuizen worden gebruikt om de computer actief te laten ondersteunen bij de medicatiebewaking (op interacties, contra-indicaties, allergieën, etc.). In combinatie met elektronische voorschrijfsystemen of meer geavanceerde technologie zoals Dr. Watson kan deze samengebalde kennis effectief worden ingezet in de zorg voor de individuele patiënt.

Tijd voor de ziekenhuizen?

Graag wil ik Yvonne van Rooij voorstellen om met de opstellers van de richtlijnen die op haar ziekenhuizen afkomen in gesprek te gaan en te verkennen hoe deze in de (nabije) toekomst goed bruikbaar worden voor beslissingsondersteunende systemen binnen de ziekenhuizen. Het Kwaliteitsinstituut kan hier, zoals zij al voorstelde, een belangrijke rol in spelen. Naast de informatiestandaard kan dan ook de kennisstandaard als onlosmakelijk onderdeel van een kwaliteitsstandaard worden ontwikkeld. Zo worden richtlijnen weer praktisch hanteerbaar en in plaats van een last een lust voor de professional.

Robert Stegwee
bedrijfsinformatiekundige bij Capgemini Consulting

2 Reacties

om een reactie achter te laten

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

17 december 2013

Mw. Van Rooy overdrijft ernstig en/of ze veegt zaken op een hoop die niet op een hoop geveegd mogen worden. Er moet namelijk onderscheid gemaakt worden tussen medische richtlijnen enerzijds en procesgerichte keurmerken en -kwaliteitsindicatoren anderzijds.

Dat het met de procesgerichte keurmerken en kwaliteitsindicatoren zwaar uit de hand gelopen is, daar ben ik het helemaal mee eens. Dat moet anders en kan ook anders, d.m.v. de in aantocht zijnde uitkomstfinanciering [die beter 'pay 4 performance' (p4p) genoemd was geweest, zie http://www.gezondezorg.org/p4p].

Maar voor specialisten zijn er maar 453 medische richtlijnen -- zie http://www.kwaliteitskoepel.nl/kwaliteitsbibliotheek/richtlijnen/. Dat is voor alle specialismen bij elkaar en er zijn 29 specialismen. Gemiddeld dus nog geen 16 per specialisme.

Ik vind het niet meer dan normaal, verplicht zelfs, dat een specialist van zijn/haar richtlijnen kent. Al was het alleen maar omdat ze een overzicht geven van de stand van zaken qua wetenschappelijk onderzoek.

Ik heb in mijn ruime ervaring in en met de medische en medisch-wetenschappelijke wereld geleerd dat specialisten lang niet altijd op de hoogte zijn van die stand van zaken. Soms is hun kennis daarvan zelfs gewoon slecht.

De richtlijnen dienen dus gekend te zijn. Dat betekent niet dat er altijd volgens de richtlijnen gehandeld moet worden, en gedwongen richtlijnimplementatie is naar mijn mening helemaal uit den boze.

Maar dat is ook helemaal niet nodig, want middels P4P wordt men beloond voor de resultaten. De specialist zal dus vanzelf op zoek gaan naar de meest kosteneffectieve methode. De richtlijnen moeten echter wel gekend zijn.

Zie verder http://www.gezondezorg.org/p4p.php#richtlijnen.

Robert Stegwee

23 december 2013

Blij met bovenstaande toevoeging dat 453 medische richtlijnen al problematisch zijn voor onze artsen om daadwerkelijk in de praktijk toe te passen. Des te meer reden om goed te kijken naar de manier waarop we richtlijnen in het algemeen willen implementeren.

Ik kan me voorstellen dat er gewerkt gaat worden aan "evidence based" gebruik en invoering van richtlijnen in algemene zin. Wanneer levert het daadwerkelijk het effect op wat we ervan verwachten en wanneer is het meer voor de bühne?

De prikkel van P4P vraagt natuurlijk wel om een eenduidige afspraak over en registratie van de daadwerkelijk behaalde uitkomsten. Voor je het weet heb je er weer een heel stel richtlijnen bij, want voor elke te onderscheiden (en te betalen) Performance moet dit wel eenduidig worden vastgelegd. Ook hier komt de vraag naar boven rondom effectiviteit van de invoering van het systeem. Zie bijvoorbeeld de richtlijnen rondom geïntegreerde multidisciplinaire zorg in de eerstelijns ketenzorg, waar een sluitende registratie behoorlijk lastig blijkt te zijn.

Top