BLOG

Kwantiteit is geen garantie voor kwaliteit

Kwantiteit is geen garantie voor kwaliteit

Half juli waarschuwde de Autoriteit Consument en Markt (ACM) de zorgverzekeraars dat hun gezamenlijke plannen voor de concentratie van spoedeisende zorg mogelijk in strijd zijn met de Mededingingswet.

ACM roept de zorgverzekeraars op om hun plannen van onafhankelijke en goed onderbouwde kwaliteitsstandaarden te voorzien, zodat kan worden beoordeeld of de geclaimde voordelen opwegen tegen het wegvallen van keuzemogelijkheden. De kwaliteitsstandaarden van de zorgverzekeraars veroorzaakten al enige tijd deining, met name de dominantie van volumenormen bij de verdeling van spoedeisende zorg in de regio. Hierdoor dreigden grote delen van ziekenhuizen te verdwijnen. Is dat terecht?

Practice makes perfect

De belangstelling voor behandelvolume is niet verwonderlijk, gezien de behoefte aan duidelijke normen voor veilige zorg. De cijfers zijn gemakkelijk beschikbaar en spreken tot de verbeelding. Immers practice makes perfect. De meest voorkomende conclusie in zowel buitenlands als Nederlands peer reviewed onderzoek is inderdaad dat meer behandelvolume leidt tot betere uitkomsten, met name bij hoog risico ingrepen. Maar kan dit bewijs zonder meer vertaald worden in effectief beleid? Dat vereist inzicht in het ‘waarom’ van de relatie. Helaas wagen slechts weinig onderzoekers een poging om dit werkingsmechanisme te doorgronden. Het merendeel van het empirisch onderzoek richt zich alleen op de relatie volume-kwaliteit, zonder andere variabelen over proces en structuur te betrekken in hun analyses. In de discussieparagraaf wordt dan meestal gewezen op de tekortkomingen van volume als kwaliteitsmaat.Behandelvolume wordt erkend als surrogaat voor factoren die daadwerkelijk het verschil maken. Juist het herkennen van déze factoren biedt kansen voor kwaliteitsverbetering in zowel hoog- als laagvolume instellingen.

Kanttekeningen

Naast het ontbreken van inzicht in het 'waarom' van de relatie tussen volume en uitkomst zijn ook kanttekeningen te plaatsen bij de kwaliteit van de gepubliceerde onderzoeken. Het uitvoeren van zogenaamde gerandomiseerde gecontroleerde studies naar het effect van behandelvolume op uitkomsten is vanwege ethische en praktische bezwaren uitgesloten. Onderzoekers zijn daarom aangewezen op statistiek met omvangrijke administratieve databases van bijvoorbeeld zorgverzekeraars die voor andere doeleinden zijn ontwikkeld. Deze data zijn weliswaar relatief eenvoudig toegankelijk, maar informatie over comorbiditeit en complicaties ontbreekt vaak. Hierdoor is adequate risicocorrectie lastig. Verder is mortaliteit de meest gebruikte uitkomstmaat. Een gemakkelijk terug te vinden variabele, maar (gelukkig) voor veel ingrepen een zeldzame uitkomst en daardoor geen geschikte effectmaat.

Tot slot wordt in diverse reviews gewezen op de heterogeniteit van de onderzoeken, wat het trekken van eenduidige conclusies per ingreep bemoeilijkt. De gehanteerde afkappunten voor hoog- en laagvolume verschillen sterk en lijken arbitrair gekozen. Ook het niveau van analyse (ziekenhuis versus specialist) loopt uiteen.

Kwaliteitsstandaarden

De consequenties van het niet behalen van de ondergrenzen zijn veel te groot voor ziekenhuizen, specialisten en patiënten om met de huidige ondermaatse verantwoording te volstaan. Meer aandacht moet uitgaan naar factoren die daadwerkelijk het verschil maken. De literatuur die ten grondslag ligt aan volumenormen, hoe omvangrijk ook, biedt dus nog onvoldoende houvast. Kwantiteit is in dit geval geen garantie voor kwaliteit. Maar hoe dan wel? Gebruik in ieder geval kwaliteitsstandaarden die bewezen of -minimaal- voldoende aannemelijk zijn gemaakt. De beroepsgroepen zelf hebben inmiddels diverse normen geformuleerd waaraan het veld zich (wel) aan gebonden zal voelen.

Roos Mesman,
Promovenda Tias Business School Universiteit Tilburg en programmamanager Reinier Haga Groep

3 Reacties

om een reactie achter te laten

Xander Koolman

30 juli 2014

Het is tijd om genuanceerder zorg in te kopen. Dat is goed voor de verzekerden, voor de aanbieders en uiteindelijk ook de verzekeraars. Een harde ondergrens voor risicovolle behandelingen moet blijven bestaan, maar terecht stelt Roos Mesman dat de huidige grens in een aantal gevallen te hoog is. Of kwaliteitsstandaarden de oplossing zullen zijn moet echter nog blijken.

Jaap van den Heuvel

31 juli 2014

Goed verhaal. Het is overigens nog veel vervelender voor patienten als anderen jouw zorg inkopen met een "ondermaatse verantwoording".

tjark reininga

31 juli 2014

en daarbij wordt nog voorbijgegaan aan het gegeven dat kwaliteit uit heel wat meer bestaat dan uit statistische gegevens van zorgaanbieders kan worden berekend. op het microniveau van de individuele patiënt is toegankelijkheid en bereikbaarheid - voor hemzelf maar ook voor bezoekers in zijn omgeving - een niet te onderschatten kwaliteit. de concentratie van behandelingen die uit het gecentraliseerde inkoopbeleid voortvloeit staat met die kwaliteit op gespannen voet. maar niet alleen met die kwaliteit.

Top