BLOG

Bekostigingslingo van de wijkverpleging

Het advies rondom de bekostiging van de wijkverpleging per 2016 is uit. Om mijn visie op dit voorstel samen te vatten: dit kan (nog) beter. Ik begin met kort uit te leggen wat de doelstelling van de overheveling van de wijkverpleging naar de Zvw was, wat het huidige advies behelst, waar het wringt en hoe het anders kan.

De intentie

De wijkverpleging staat al een tijd weer in (vernieuwde) belangstelling, aangezien het bij uitstek een vorm van zorg is die mensen langer zelfstandig in de eigen omgeving kan laten wonen. In het regeerakkoord Rutte II staat terecht een veel prominentere rol van de wijkverpleging beschreven (pagina 22): “Extramurale verpleging wordt in 2017 van de AWBZ overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (ZVW) en valt daar onder het zelfde systeem van populatiegebonden bekostiging als de huisartsenzorg. De indicatiestelling vervalt. Zo verdwijnen schotten, bevorderen we wijkverpleging, ontmoedigen we overbehandeling en stimuleren we een sterke eerste lijn waar de huisarts integraal deel van uitmaakt.”

Het huidige advies

De kern van het nieuwe bekostigingsvoorstel zijn vijf zorgpakketten van licht tot zwaar, waarbij zorgaanbieders meer geld krijgen als ze meer zorg en/of een hoger deskundigheidsniveau inzetten. Daarnaast zijn er nog een aantal mogelijke opslagen op basis van populatiekenmerken en resultaten, maar hier is geen tarief voor en/of suggestie waar het over zou moeten gaan, omdat: “Partijen geven aan dat er op dit moment geen bruikbare uniforme landelijke set van uitkomstindicatoren beschikbaar is.”

Waar het wringt

Het eerste probleem in het voorstel zijn uiteraard de vijf oplopende zorgpakketten, op basis van het aantal minuten. Hoe meer zorg er geleverd wordt, hoe meer inkomsten voor de zorgaanbieder; er zit dus een sterke volumeprikkel in. Het stimuleert daarmee zorgafhankelijkheid en is ook gevoelig voor upcoding. Ook houdt het de minutenregistratie en daarmee de bureaucratie in stand. Een tweede probleem is dat er door de gekozen bekostiging moeilijk aansluiting met de huisarts te maken valt: de fragmentatie blijft. Het derde issue is het gebrek aan uitkomsten die beloond worden, alhoewel die – ook binnen het huidige voorstel - door zorgverzekeraars / zorgaanbieders te maken zijn.

De constatering in het advies dat er nog geen landelijke gedragen set uitkomstindicatoren is, klopt natuurlijk. Echter er zijn anno 2015 simpelweg al een groot deel van de uitkomsten bekend. Gaan we wachten op landelijke consensus over de ideale set uitkomsten? Of gaan we gewoon werkende weg beginnen? Mijn voorstel is optie twee net zoals we nu ook in de huisartsenzorg doen: gewoon aan de slag dus, zeker in het jaar van de transparantie. In ons recente rapport over de wijkverpleging vergeleken we bijvoorbeeld het zorggebruik (incl. vervolgkosten in de Wlz/Zvw), de CQI score en de gemiddelde leeftijd bij intramurale opname in de Wlz per zorgaanbieder. Die uitkomsten zijn er dus in de belangrijke mate al, en kunnen verder ontwikkeld worden.

Tot slot, stelt de NZa dat meer zorg mogelijk tot betere uitkomsten (cliënt tevredenheid) leidt en dat het meten en belonen van uitkomsten mogelijk geen goed idee is. Theoretisch zou het kunnen kloppen, maar de praktijk wijst anders uit: bovenstaand rapport laat nu juist zien dat er aanbieders zijn met relatief weinig uren zorg per cliënt en juist hele hoge CQ scores.

Hoe het anders kan

Een veel simpeler bekostigingsmodel zou een model zijn met een populatiegebonden component en een uitkomstgebonden component, analoog qua opbouw aan de huidige huisartsenbekostiging, die de NZa overigens ook ontworpen heeft. Op die manier wordt er ingezet op het ontzorgen en is er integrale zorg via koppeling met de huisartsbekostiging mogelijk en ontstaat een sterke eerste lijn. Ook de koppeling/samenwerking met aanbod uit het sociale domein wordt makkelijker.

Je zou bijvoorbeeld kunnen inregelen dat er per (groep van) huisartsenpraktijken één of enkele wijkverplegingsaanbieders zijn waardoor samenwerking tussen partijen bevorderd wordt. Hierbij bedoel ik geen onderaanneming van de wijkverpleging bij de huisarts, maar sec het bedienen van dezelfde populaties om zo integrale zorg te faciliteren (en dus gewoon inkoop door zorgverzekeraars – met daarbij vrijheid om afspraken te maken over prijs, volume en kwaliteit).

Tegelijkertijd ondervang je door de uitkomst-gebonden-component het risico op onderbehandeling dat populatiegebonden bekostiging kent. Een hobbel die in dit model moet worden genomen is de omgang met het eigen risico: dit zou bijvoorbeeld kunnen via het in rekening brengen van het eigen risico bij mensen die daadwerkelijk ook zorg ontvangen (i.p.v. bij de hele populatie). Daarnaast is het ook zo dat de kostenhomogeniteit voor aanbieders vaak wat minder is bij populatiegebonden modellen. Maar leert dat dit in de loop der jaren verbetert, omdat aanbieders hun zorg harmoniseren op basis van het beschikbare budget. Randvoorwaarde hierbij is dat het budget gebaseerd is op zorgzwaarte (net zoals bij de huisarts nu). Eventueel kunnen er ook nog een aantal specifieke producten ontworpen worden om echte outliers te ondervangen.

Dialoog

Enfin, ik besef me dat het een bekostigingsslingo is wat ik hierboven over u uitstort, maar dit gaat wel ergens over. Het is nog geen 2016 en het voorliggende advies biedt – met een aantal verbeteringen - zeker aanknopingspunten om een grote stap vooruit te maken. Ik weet uit ervaring hoe lastig dit soort trajecten kunnen zijn; het wegen van alle uitgangspunten en belangen is niet eenvoudig. Ook aan het voorstel wat ik hierboven beschrijf kleven – zoals gezegd – nadelen. De bedoeling is dan ook vooral om via dialoog nog een stap verder te komen. Want als we het stelsel dan toch verbouwen, laten we het dan optimaal doen!

David Ikkersheim_311

David Ikkersheim
Associate Director bij KPMG Plexus

1 Reacties

om een reactie achter te laten

Peter Koopman

10 maart 2015

Begrijpelijk is dat deze auteur deze taal gebruikt. Voor patiënten en hun wijkverpleegkundige is dit geen omgangstaal. Ik betwijfel of hiermee het eventueel wantrouwen bij verzekeraars over onzorgvuldige besteding van zorggelden wordt weggenomen. Misschien is de tijd wel voorbij om "bezweringsformules" en andere pogingen om zorginhoud in de taal van cijfers te vatten wel voorbij. Sommigen zijn ook het "rendementsdenken" moe. De benadering van de auteur helpt buitenstaanders in het zorgproces mogelijk, maar aan de kern gaat het voorbij. Een wijkbudget en achteraf steekproeven misschien?

Top