BLOG

Hoezo, kwaliteit van zorg?

Een kwetsbare magere heer van 77 jaar wordt op een doordeweekse dag verwezen naar de spoedeisende hulp (SEH) door de huisarts. Het gaat helemaal niet goed, meneer is ontremd, roept en is lastig voor de buren. Er zit een knik in zijn functioneren, waardoor hij het niet meer goed redt. Bovendien heeft hij het nodige aan gewicht verloren, is daardoor erg mager, en heeft hij zichzelf de laatste tijd slecht verzorgd.

Om een lang verhaal kort te maken: eerst ziet de psychiater hem op de SEH. Deze vindt hem manisch of delirant (acuut verward), en vreest een hersenproces door de vermagering. Hij draagt de patiënt daarom na twee uur over op de neuroloog. Deze laat een MRI-scan maken, maar vindt behalve de nodige hersenatrofie geen gezwel. De neuroloog vraagt, nadat de scan-uitslag na 2,5 uur bekend is, de internist in verband met het gewichtsverlies en de wat hoge bloedsuiker. De internist vindt dat de mogelijke suikerziekte meevalt en dat de ziekte wellicht te maken heeft met de psychofarmaca die de patiënt al gebruikt.

Radeloos

Tot slot mocht ik, als geriater, de patiënt zien. Inmiddels was de man onrustiger geworden en wilde niet  op een behandelkamer wachten. Zijn familie was ook radeloos; ze konden het thuis en op de SEH niet meer aan. Ik zag een ernstig verzwakte, kwetsbare, sterk ondervoede man, met een veel hogere biologische leeftijd en een veel slechtere levensverwachting dan te verwachten viel op basis van zijn kalenderleeftijd, die het meest in aanmerking kwam voor palliatieve zorg. Daartoe nam ik hem op de afdeling geriatrie op, waar hij een stuk rustiger werd en na vier dagen verzorging rustig overleed.

De internist, psychiater en neuroloog scoren in deze casus goed op hun richtlijnen voor respectievelijk delier, cva en diabetes. Hun artsen in opleiding en supervisoren vonden het maar een lastige casus, die hen afleidde van waar ze echt goed in zijn… Wij scoren als geriaters slecht op de indicatoren, omdat voor ons de totale wachttijd op de SEH telt (totaal verblijf zeven uur) en hij functieverlies in plaats van herstel laat zien. Als toetje krijgt de familie van de patiënt een hoge ziekenhuisrekening te zien, ondermeer van de kosten van al het hulponderzoek dat op de SEH is verricht...

Discussiepunt: de ziektegerichte kwaliteitsindicatoren werken bij (vaak oudere) patiënten met meer aandoeningen slechte zorg en hoge kosten in de hand.

Betonnen wal van richtlijnen

Mijn stellingen zijn dan ook:

- De betonnen wal van richtlijnen en ziektegerichte kwaliteitszorg keert het schip van goede patiëntgerichte zorg!

- Dokters zijn niet goed opgeleid en hebben het  overzicht en het lef niet meer om prioriteiten te stellen, waardoor patiënt, ziekenhuis en samenleving kind van de rekening worden.

Marcel Olde Rikkert

Hoogleraar geriatrie in het Radboudumc

-------------------------------------------------

Marcel Olde Rikkert is één van de spelers tijdens het theaterseminar Voorstelling van Zaken. Hier wordt het andere verhaal over de zorg verteld. Heel Nederland maakt zich zorgen over de zorg. Is die op den duur nog wel betaalbaar op deze manier? Moeten we maar blijven doorbehandelen? Moet je beleid maken voor uitzonderingen? Maken teveel regels de zorg niet onnodig gecompliceerd? Zijn de veranderingen wel altijd in het voordeel van de patiënt? Moet de patiënt niet ook beter voor zichzelf zorgen? Allemaal vragen die op ons afkomen in de overgangsfase waar we momenteel in verkeren van een verzorgingsstaat naar een zelfzorgstaat. Aanmelden kan hier.

Marcel Olde Rikkert

7 Reacties

om een reactie achter te laten

tjark reininga

29 september 2015

wat een ongelukkig zorgpad heeft deze persoon moeten doorlopen. en ongetwijfeld zullen alle betrokkenen terecht aangeven, dat zij de meest voor de hand liggende diagnose gesteld hebben. kennelijk heeft de huisarts - toch de eerste vertrouwenspersoon - zijn patiënt onvoldoende volledig in beeld gehad en dat beeld aan de SEH overgedragen. jammer is vooral, dat geen van de vervolgens geconsulteerde specialisten over zijn eigen specialisme heeft kunnen heenkijken en de weg naar de geriater verkort.
maar hoe had in dit geval de route verkort kunnen worden? want bij dit proces is uiteindelijk niemand echt gebaat geweest. (al zijn de rekeningen natuurlijk wel vergoed).

Robert van Spronsen

29 september 2015

Wat een toeval? Ik heb gisteren gereageerd op dit nieuwsitem;http://www.skipr.nl/actueel/id23902-meer-ouderen-naar-posten-spoedeisende-hulp.html.
Ik herken dan ook maar al te goed wat Marcel aangeeft. Ik denk dat het exemplarisch is voor wat veel voorkomt. De reactie van Tjark doet vermoeden dat het een uitzondering zou zijn. Integendeel, denk ik, weet ik.
Marcel geeft ook goed aan wat het probleem is; iedereen doet zijn best en heeft het beste voor. Echter, de vraag of het probleem is anders en dus moet het antwoord anders zijn. Ik ben vanuit het capaciteitsdenken op dit probleem gestuit. Lijkt misschien vreemd, maar; vele mensen hebben zich met deze casus beziggehouden; dat is capaciteit. Het verblijf op de SEH was langdurig en misschien zelfs onterecht; dat is ook een capaciteitsvraag. Beslissingen zijn genomen en onderzoeken uitgevoerd; die leiden tot capaciteitsvragen. Dit alles betekent een forse toename van kosten. Misschien wel faalkosten. Immers, de echte vraag werd pas aan het eind beantwoord met een opname op de afdeling door het juiste specialisme. Als dit specialisme nu aan het begin van traject gestaan had, dan waren enerzijds een hoop kosten bespaard gebleven. Maar veel belangrijker nog; er was direct goede kwaliteit geleverd.
En vanuit die optiek blijken capaciteitsmanagement en kwaliteit van zorg ineens erg dicht tegen elkaar te liggen. Interessant. Vooral omdat capaciteitsmanagement steeds vaker datagedreven wordt opgepakt. En dan zou de toename van ouderen op de SEH zomaar kunnen leiden tot, jawel, capaciteitsuitbreiding en meer kosten.... Een stukje verder kijken en denken brengt ons gelukkig weer dichter bij het startpunt; het zorgproces en de samenwerking tussen arts, ondersteuner en patient/familie. In dit type casuistiek blijkt dat de huidige vorm van organisatie niet meer past bij de zorgvraag van deze categorie patienten.

Janet

29 september 2015

Wellicht een vitamine B12 tekort. Een ernstige tekortkoming van alle artsen om dit te onderzoeken. Een ernstig tekort kan leiden tot de dood.

Robert van Spronsen

29 september 2015

@janet; briljante toevoeging in deze discussie.....

Nienke Nieuwenhuizen

30 september 2015

Deels eens met collega Olde-Rikkert. Maar waren "we" hier niet gewoon veel te laat? Het lijkt erop dat signalen zijn gemist ( ondervoeding, cognitieve stoornissen, overbelaste mantelzorg? ) En was het mogelijk geweest om met de juiste tijdige consultatie thuis door de specialist ouderengeneeskunde insturen naar het ziekenhuis te voorkomen? Had de huisarts bij wel insturen niet rechtstreeks naar de geriater moeten verwijzen? Ik vrees dat dit soort casus zullen toenemen. Het resultaat van het "langer thuis beleid" met onvoldoende kennis in de wijk. Met alle gevolgen van dien........

Robert van Spronsen

30 september 2015

Nienke heeft natuurlijk helemaal gelijk. Maar wat Marcel volgens mij probeert aan te geven, en ik onderstreep, is dat we met de huidige inrichting van zorg en kijken naar casuïstiek "zelf" creëren dat men te laat zou zijn. Ik denk dat door een Geriater op de SEH te zetten en alle patienten boven x leeftijd eerst door de Geriater te laten bekijken en dan daarna pas eventueel andere specialismen in te schakelen het "te laat zijn" ondervangen gaat worden. Dat is volgens mij de kern. Inzoomen op casuïstiek en dan vervolgens binnen de huidige kaders zoeken naar oplossingen gaat niet werken. De vraag verandert. Of de markt, management-populistisch gesproken. Dan zal je model van zorgaanbieding moeten veranderen.

Dr. Jan C Molenaar, em.hgl. kinderchirurgie, Erasmus MC Rotterdam

3 november 2015

Blijft de prangende vraag -met name gelet op het commentaar van Janet - : "Waaraan is patient uiteindelijk overleden?"

Top