Finance

We zijn er nog niet met de polissen

De NZa verbiedt het gebruik van de term restitutiepolis voor polissen die dat feitelijk niet zijn. Toch is dit niet het eindpunt want over andere polissen blijft de onduidelijkheid voortduren.

De NZa heeft gehoor gegeven aan onze oproep op Skipr om meer transparantie te realiseren. Naar aanleiding van een artikel op Skipr.nl en een artikel op onze website over 'nep'-restitutiepolissen hebben wij een constructief gesprek gevoerd met onder andere de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Uit de gesprekken met de NZa kwam naar voren dat zij goed begreep dat voor de verzekerde het verschil tussen een restitutiepolis met gecontracteerde zorg, een combinatiepolis en een zuivere restitutiepolis niet te begrijpen is. Het is dan ook goed om te zien dat de NZa onze suggestie heeft overgenomen en een verbod heeft opgenomen om de term restitutiepolis te gebruiken voor polissen waarbij een verschil in vergoeding is tussen een gecontracteerde en ongecontracteerde aanbieder. Op deze wijze is een verzekerde met een restitutiepolis ervan verzekerd dat hij bij iedere zorgaanbieder terecht kan en echte keuzevrijheid heeft. De Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten waarin dit verbod is neergelegd treedt per 1 november 2016 in werking en geldt dus als voor polissen die voor het jaar 2017 worden aangeboden.

Marktconforme vergoeding

We zijn ook verheugd dat de NZa werk heeft gemaakt van een ander bezwaarpunt dat wij ter tafel hebben gebracht, namelijk de onduidelijkheid ten aanzien van de term 'marktconforme vergoeding'. In de hierboven al genoemde Regeling informatieverstrekking is het wat cryptisch omschreven, maar per saldo komt het er op neer dat marktconform betekent: 100 procent vergoeding.

Alleen de kosten die 'hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten' komen niet voor vergoeding in aanmerking. Dat is dezelfde maatstaf die wordt gehanteerd als bij de afweging of zorg die in het buitenland is genoten voor vergoeding in aanmerking komt.

Overigens laat deze wijziging onverlet dat verzekeraars in hun natura- en combinatiepolissen nog wel gebruik mogen maken van termen als 'gemiddeld gecontracteerd tarief'. Maar dan is voor de verzekerde ook duidelijk dat dit niet hetzelfde is als marktconform.

Maar we zijn er nog niet

Hoewel we verheugd zijn dat de NZa zodanig snel geschakeld heeft dat naar aanleiding van een ons overleg begin 2016 reeds voor polisjaar 2017 wijzigingen zijn doorgevoerd, is dat in onze optiek zeker niet het eindpunt. Want hoewel de grootste onduidelijkheid voor restitutiepolissen nu opgelost lijkt, blijft er voor natura- en combinatiepolissen nog wel de nodige onduidelijkheid bestaan. De NZa heeft vrij specifieke verplichtingen voor zorgverzekeraars om duidelijk te maken wat de vergoeding is als zorg genoten wordt van een ongecontracteerde aanbieder, maar de NZa staat nog altijd wel toe dat daarvoor verwezen wordt naar lijsten op de website van de verzekeraar. De NZa onderkent dit probleem en stelt in de Regeling informatieverstrekking hierover:

"De NZa realiseert zich dat hierbij een spanning bestaat tussen overzichtelijkheid en volledigheid, …"

Dit blijven wij een niet-acceptabele methodiek vinden. Want van een verzekerde kan ons inziens niet verlangd worden dat deze via de website van de verzekeraar een document van meer dan 200 pagina's moet downloaden en geacht wordt te zien dat voor de instelling waar hij naartoe gaat geen 80 procent vergoeding geldt, maar 64 procent, omdat het gaat om een instelling die geen ziekenhuis is.

Meer transparantie

Eerder hebben wij – ook in het overleg met stakeholders – aangegeven dat er een eenvoudige wijze is om meer transparantie voor natura- en combinatiepolissen te realiseren, namelijk door verzekeraars te verplichten het laagste vergoedingspercentage dat de verzekeraar hanteert voor een zorgsoort in de naam van de polis te verwerken. Bijvoorbeeld VGZ Natura 64 procent. Want hoewel voor veel zorgsoorten 80 procent van het gemiddeld gecontracteerd tarief geldt, hanteert VGZ voor deze polis ook vergoedingspercentages van 64 procent. Zeg nu zelf, wat is duidelijker: VGZ Natura 64 procent, of de huidige tekst: VGZ Ruime Keuze met op de website als toevoeging: "Geen contract: maximaal 80% van het gemiddeld gecontracteerd tarief"?

Door verzekeraars te verplichten vergoedingspercentages in de polisnaam te verwerken is voor de verzekerde duidelijk welk risico hij maximaal loopt als hij naar een ongecontracteerde aanbieder gaat. Uiteraard kan de verzekeraar nog steeds differentiëren met het restitutiepercentage per zorgtype, maar met één belangrijk verschil ten opzichte van de huidige systematiek: het kan de verzekerde alleen maar meevallen en de verzekerde kan niet achteraf met onverwacht hogere kosten geconfronteerd worden. Middels deze blog doen wij een oproep aan zowel de NZa, de zorgverzekeraars als alle andere stakeholders om hier – al dan niet vrijwillig – voor het jaar 2017 al uitvoering aan te geven.

Karik van Berloo

Partner bij Eldermans|Geerts

Karik van Berloo_311

4 Reacties

om een reactie achter te laten

Piet de Bekker

27 juli 2016

Zie m'n reactie onder het hoofdartikel. https://www.skipr.nl/actueel/id27304-nza-pakt-gemarchandeer-met-polisnamen-aan.html

Een term als 'nep'-restitutiepolis zorgt juist verwarring. In de praktijk wijken zorgaanbieders zelden af van de marktconforme vergoeding, dus is er geen bijbetaling.

En mensen hoeven geen 200 pagina's te downloaden voor inzicht in contractering/vergoeding maar kunnen online de actuele status bekijken. In onze monitor http://zorgvuldigadvies.nl/features/genuanceerd-beeld-over-polisjungle/ schrijven we (p.36): "Bij alle verzekeraars die een naturapolis aanbieden, zijn instrumenten beschikbaar om te achterhalen of bepaalde specifieke zorgaanbieders inderdaad gecontracteerd zijn. De verzekeraars hanteren daarbij verschillende namen, zoals Zorgwijzer, Zorgzoeker en Zorgvinder."

Sterker: liever zie ik meer toelichting waarom bepaalde partijen NIET gecontracteerd worden, want dat kan een motivatie zijn om die zorgaanbieder links te laten liggen. Als er evident minder goede zorg wordt geleverd, er meer heropnames/heroperaties zijn, meer infecties, meer doorligwonden - dan vind ik 64% vergoeding nog steeds riant.

Marcel

27 juli 2016

@pietdebekker

De opmerking "In de praktijk wijken zorgaanbieders zelden af van de marktconforme vergoeding, dus is er geen bijbetaling. " snijdt geen hout. Regelmatig gebeurt het dat zorgverzekeraars een eigen invulling geven aan de term "marktconform" en daarmee verwijzen naar hun eigen veel lagere tarief. Gewoon beleid om minde hoeven te vergoeden.

Het contracteren van zorgverleners heeft helemaal NIETS met kwaliteit te maken. Meer met het feit dat de zorgverlener volgzaam is en zich zorgen maakt om zijn inkomen als hij/zij niet tekent en niet anders kan. Zorgverzekeraars hebben nauwelijks verstand van kwaliteit van zorg. Wie bij de ene zorgverzekeraar wel een contract krijgt en niet bij de andere is voor de éne wel goed en voor de ander niet? Het gaat om macht en volgzaamheid en doen wat zorgverzekeraars met als beloning vaster inkomen en bonus op bepaald gedrag.

Hou op met het framen van zorgverleners en in niet-gecontracteerden in een kwaad daglicht te stellen, zij verlenen vaak de beste zorg die er is, zou me meer zorgen maken om de almacht van de zogverzekeraars die zijn in het minst niet geïnteresseerd in het welzijn van de patiënt maar in het beperken van de schadelast van de zorgverzekeraar zelf.

Goed dat NZA op zijn minst een formele poging doet om zorgverzekeraars terug te fluiten over het vergoedingsbeleid, maar ook hier zullen zorgverzekeraars, niet alle, maar met name de grote 4 en de labels alles doen om ook hier weer een eigen interpretatie aan te geven. Zij hebben zelf nep-restitutiepolissen in het leven geroepen waarbij voor de niet volledig ingevoerde patiënten en zorgverleners! (en dat zijn de meesten) gesuggereerd wordt dat alle normaal verrichte zorg wordt vergoed. Dit allemaal om maar de patiënt (voor zorgverzekeraars cliënt) als premiebetaler te krijgen. Hoe meer des te beter.

Karik van Berloo

27 juli 2016

Marcel, mooi verwoord. Wel of niet gecontracteerd zijn zegt niets over kwaliteit.

Levert de internetnetapotheek waar een budgetpolishouder verplicht naar toe moet voor de herhaalmedicatie betere zorg dan de apotheek om de hoek?

Kan je het een zorgaanbieder die een omzetplafond van EUR 10.000 per jaar krijgt aangeboden maar EUR 35.000 nodig heeft voor zijn patientenpopulatie verwijten dat hij dan maar kiest voor geen contract en daarbij veelal nog op de koop toe neemt dat hij dan 75% van het tarief krijgt?

Is de nieuwe zorgaanbieder die geen contract krijgt omdat er volgens de verzekeraar 'afdoende zorg is ingekocht' en er daarom geen ruimte is kwalitatief inferieur?

Monique Schilders

30 juli 2016

Ik heb voor het partijcongres van de PvdA op 4 juni een motie ingediend om het NZA-tarief als minimumtarief te gaan hanteren. Dit voor transparantie van zowel verzekerden, verzekeraars en logopedisten (aangezien het in 2011 berekende tarief volgens de NZA een normtarief is). Helaas heeft de motie niet voldoende stemmen gehaald. Er is wel aantekening van gemaakt.

Top