BLOG

De Raad heeft de klok horen luiden

Met het vorige week verschenen rapport "Zorgrelatie centraal, Partnerschap leidend voor zorginkoop" legt de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) de bijl aan de wortel van het private zorgstelsel en de beleidstheorie van de gereguleerde marktwerking.

De Raad stelt de vraag of de huidige inkooppraktijk die met Zorgverzekeringswet (Zvw) is ingevoerd (en overgenomen in de Wmo en de Wlz) de kwaliteit van de zorgrelatie versterkt. "De zorgrelatie is verworden tot een transactie tussen zorginkoper en zorgaanbieder", meent de Raad, "de essentie van die zorgrelatie wordt ondermijnd."

De zorginkoop leidt tot een eenheidsworst, ontbeert draagvlak bij burgers/patiënten, geeft hoge administratieve lasten en werkt verbetering via innovatie en preventie tegen. Binnen de medisch-specialistische zorg, de kraamzorg en de intramurale ouderenzorg zijn de kosten op macroniveau ook nog eens toegenomen, terwijl kostenverlaging de bedoeling was.

Het is – voor de goede verstaander - een vernietigend oordeel over de institutionele opzet van de aansturing van de totale gezondheidszorg. Maar het wordt verteld in besmuikt taalgebruik, 'zorginkoop' doet immers in eerste instantie denken aan een specifieke activiteit 'waar inkopers hun ding doen'.

Driehoek werkt niet

De Raad tilt haar analyse expliciet naar een hoger niveau als de rijksoverheid en de landelijke politiek erbij worden gehaald: "Die houden vast aan de maakbaarheid in de totale zorg. De organisatie van de zorg moet via interventies van de minister of de staatssecretaris beïnvloed kunnen worden, terwijl dat niet de gekozen inrichting is."

Men durft de regie kennelijk niet over te laten aan zorgverzekeraars en hun zorgkantoren. Daarmee wordt feitelijk het DNA van het private zorgstelsel, de driehoeksverhouding van de drie interacterende markten, de zorgverzekeringsmarkt, de zorginkoopmarkt en de zorgverleningsmarkt, ter discussie gesteld: "Binnen de Zvw blijkt er slechts beperkt een relatie te zijn tussen het gedrag van verzekerden en zorggebruikers enerzijds en zorginkoop anderzijds. De driehoek werkt niet."

Wantrouwcultuur

De Raad wil de zorgrelatie tussen de cliënt/patiënt en de professional weer centraal stellen. Daarbij gaat de Raad holistisch te werk en schetst een nieuwe inkoopfilosofie die toepasbaar moet zijn voor alle drie deelstelsels: Zvw, Wlz en Wmo/Jeugd (gemeentelijke domein). Het maakt het 3e hoofdstuk ('Ander perspectief') moeilijk leesbaar. Het is voer voor bestuursfilosofen.

In de Zvw moeten niet meer protocollen/standaarden en DBC's de concrete, individuele zorg bepalen en de norm zijn voor het betalen, maar concrete zorg die tot stand komt in de as patiënt-zorgverlener moet het uitgangspunt zijn en vervolgens, dus achteraf, geadministreerd en uitbetaald.

De Raad draait de driehoek letterlijk om en maakt in tekst en beeld de zorgverzekeraars ondersteunend/faciliterend aan de as patiënt-zorgverlener, waarbij budgettaire meerjarenafspraken met zorgverleners het uitgangspunt zijn. Ze constateert dat er allerlei waarborgen zijn waardoor er vertrouwen mag zijn (!) in het beoordelings- en handelingsvermogen van zorgprofessionals in hun interactie met de zorgcliënt. Alsof dat een eyeopener is.

Impliciet lees je tussen de regels door dat de Raad wil afrekenen met de doorgeslagen wantrouwcultuur – die natuurlijk alles te maken heeft met het geïnstitutionaliseerde concurrentie denken. De Raad spreekt van een "strategische inkooprol op de achtergrond" van zorgverzekeraars.

Kennisverschil

Dit deel van het rapport, waarin de Raad allerlei denkbare taken opsomt voor - laat ik het zo noemen – Zorgverzekeraars 2.0 roept veel vragen op. Het is een abstracte woordenbrij. Zorginkopers 2.0 zouden over een "goudmijn aan kennis en informatie beschikken doordat ze de zorg en hulp betalen op basis van prestaties. Ze hebben de bijzondere positie dat ze overzicht over het geheel hebben en ze kunnen dit gebruiken om zorg en ondersteuning te verbeteren" (Big Data?)

Dit gaat voorbij aan het fundamentele kennisverschil tussen hoogopgeleide zorgprofessionals die hun werk naar eigen, professioneel ontwikkeld inzicht doen en eenzijdig geschoolde en op afstand staande zorginkopers 2.0, een tegenstelling die de Raad met haar advies niet oplost.

In de Zvw wil de Raad overgaan tot regionale inkoop van de acute zorg door één zorgverzekeraar en daarmee het concurrentiebeginsel uitschakelen. Als de 1e lijn en een belangrijk deel van de 2e lijn geregisseerd worden en er per definitie al geen concurrentie bestaat tussen regioziekenhuizen, blijft er weinig zorglandschap over waar het concurrentieprincipe ons tot het wensbeeld van hogere zorgkwaliteit en lagere kosten zal kunnen brengen.

Ook in de 3e lijn van de academische ziekenhuizen worden natuurlijk al lang landelijk dekkende afspraken gemaakt, wat er dan overblijft voor de markt zijn supergespecialiseerde electieve behandelklinieken, maar dit terzijde (NB: natuurlijk zijn er wel inkoopmarkten van medische hulpmiddelen en medicijnen).

Politiek

De Raad concludeert: "In dit advies constateert de Raad dat zorginkoop binnen de Zvw en Wlz niet werkt zoals achter de tekentafel bedacht is. De Raad adviseert om af te stappen van het maken van beleid op basis van de onrealistische aannames en van de verwachting dat door het beleid te optimaliseren, de praktijk alsnog volgens deze logica gaat werken."

Kortom, de Raad zet de bijl aan de wortel van het private zorgstelsel, alhoewel ze bezweert "niet het ene stelsel door het andere te willen vervangen". Het is uiteindelijk een politiek verhaal. De zorgstelseldiscussie is eindelijk heropend. Hier kunt u deze volgen.

Gijs van Loef

Adviseur marktwerking gezondheidszorg en publicist

Gijs van Loef_311

1 Reacties

om een reactie achter te laten

Rob Tips

17 oktober 2017

Beste Gijs,

Als Zorginkoper heb ik het rapport uiteraard met grote nieuwsgierigheid gelezen. Het is inderdaad een beetje een wollig rapport vol tegenstrijdigheden, maar ook met een kern die klopt. Men gaat echter volledig voorbij aan de rare tegenstelling dat "Verzekerden kiezen hun polis dan ook niet op basis van de kwaliteit van de ingekochte zorg, maar vooral op basis van de hoogte van de premie (BS Health Consultancy 2015, 2016). Concurrentie op basis van de premie geeft verzekeraars wel een prikkel om op de kosten te letten". en er wel wordt geconcludeerd dat 1) er een tekort aan draagvlak voor zorginkopers bestaat om als vertegenwoordiger van de burger/verzekerde selectief zorg in te kopen, 2) inkoop ver afstaat van burgers en van wat zij belangrijk vinden". Schijnbaar vinden burgers geld wel belangrijk, maar is het not done voor verzekeraars om dit als criterium in de inkoop van zorg mee te nemen. Het is niet te ontkennen dat er nu eenmaal verschillen zijn tussen zorgaanbieders in kwaliteit en doelmatigheid. Deze worden vaak niet bewust veroorzaakt, maar dit betekent niet dat ze er niet zijn. In plaats van af te straffen proberen we nu al veel meer te helpen verbeteren, maar het zou wel fijn zijn als er gewoon gezegd mag worden dat zorg nu eenmaal ook over (heel erg veel!) geld gaat. En dus niet alleen voor ons als zorgverzekeraar, maar ook voor de burger. Economie is niet per definitie slecht en niet de wetenschap van het geld, maar de wetenschap van de schaarste. Hoe zetten we schaarse middelen (gemeenschapsgeld, maar bijv. nu ook de wijkverpleegkundigen) zo effectief mogelijk in.

p.s. de stelling dat zorginkopers eenzijdig geschoold zijn volg ik niet helemaal. In ons team van 8 personen zitten verpleegkundigen, bedrijfskundigen, een econoom, een vrijetijdswetenschapper en een bestuurskundige...

Top