BLOG

Ongecontracteerde zorg moeilijker gemaakt

Verzekeraars werpen drempels op voor ongecontracteerde zorg. Rechtbank en hof gaan hierin mee, maar het laatste woord is er nog niet over gezegd.

Op 10 juli 2018 heeft het Gerechtshof Arnhem - Leeuwarden een uitspraak gedaan die van belang is voor ongecontracteerde zorgaanbieders.

Machtiging

Wat is het geval? Zilveren Kruis had vanaf 2018 bepaald dat voor ongecontracteerde zorg eerst een machtiging moet worden verleend en dat cessie van een vordering (overdracht aan de zorgaanbieder van de vordering van de patiënt op de verzekeraar) niet langer is toegestaan. En ook dat geen betaalovereenkomsten worden aangeboden.

Dit maakt het voor ongecontracteerde zorgaanbieders lastig. Machtigingsaanvragen worden ervaren als drempel, omdat vaak niet duidelijk is welke afwegingen bij het afwijzen daarvan een rol spelen, naast de complicatie van tijdsdruk. En het declaratieverkeer via krapbij kas zittende verzekerden laten lopen, zal vaak tot gevolg hebben dat de zorgaanbieder maar moet afwachten of deze het geld krijgt doorbetaald.
 
Wat vond de rechtbank? In de eerste aanleg had de Rechtbank Midden Nederland op 23 februari 2018 Zilveren Kruis op alle punten in het ongelijk gesteld en de machtigingsprocedure en het cessieverbod afgekeurd. Dat de juridische onderbouwing van het vonnis wat mager was, blijkt uit de uitspraak van het gerechtshof.
 
En wat vindt het hof? Het hof is van oordeel dat een machtiging vooraf bij ongecontracteerde zorg in beginsel is toegestaan, waarbij niet de indicatie wordt beoordeeld, maar meer de vraag of de machtigingsaanvraag met het voorgestelde traject daarna te volgen zijn. Bovendien vindt het hof het redelijk dat Zilveren Kruis kijkt of de zorgaanbieder op een fraudelijst staat.

Cessieverbod

Voor het cessieverbod verwijst het hof in overweging naar eerdere vaste jurisprudentie, waarvan de rechtbank was afgeweken. Het hof meent dat het cessieverbod in beginsel wel kan. Kenmerk immers van een niet gecontracteerde zorgaanbieder is dat deze de declaratie naar de cliënt stuurt, die deze vervolgens bij de zorgverzekeraar indient. Het hof vindt het begrijpelijk dat Zilveren Kruis hier aan hecht, omdat de verzekerde zelf moet kunnen beoordelen of de declaratie juist is.
 
Inzake wel of geen betaalovereenkomst bepaalt het hof dat sprake is van contractsvrijheid en dat Zilveren Kruis niet gehouden is betaalovereenkomsten aan te gaan.

Vinger aan de pols

De vraag is of het laatste woord nu is gezegd. Vanwege het principiële karakter van de discussie valt niet uit te sluiten dat de discussie hetzij aan de Hoge Raad wordt voorgelegd in cassatie, dan wel alsnog aan de bodemrechter voor een grondige uitspraak. Want tot nu toe is uitsluitend in kort geding geoordeeld.
 
Vooralsnog is echter duidelijk dat zorgaanbieders die besluiten niet te contracteren met Zilveren Kruis - en andere verzekeraars die dat beleid gaan volgen - worden geconfronteerd met machtigingsprocedures en declaratieverkeer via de patiënt.
 
Voor machtigingsprocedures is het van belang om de vinger aan de pols te houden. Want als deze categorisch worden afgewezen op basis van gezochte redeneringen, dan valt hier tegen zeker wat te ondernemen. Verzekeraars zullen zich daarvan rekenschap moeten geven.
 
Voor wat betreft het betalingsverkeer zullen met name zorgaanbieders die kleinere bedragen declareren wat minder problemen ondervinden dan zorgaanbieders die grotere bedragen moeten declareren. Interessant is nog om andere opties te onderzoeken, bijvoorbeeld het vragen van een voorschot aan de verzekerde of andere varianten om de directe betaalrelatie met de verzekeraar te regelen. Wordt vervolgd.
 
Lex Geerts

Eldermans|Geerts


1 Reacties

om een reactie achter te laten

Arlinda

12 juli 2018

Die extra machtiging werkt alleen maar kosten verhogend! Hoezo... zinnige en zuinige zorg...?! Dat moeten de zorgverzeraars dan wél even uitleggen graag

Top