BLOG

Verzekeraars wentelen te veel risico's af op ggz

Aanbieders van geestelijke gezondheidszorg krijgen steeds meer risico's in hun exploitatie. Dat ondermijnt het zorgstelsel.

De invoering van het huidige stelsel in 2006 met gereguleerde competitie als uitgangspunt heeft geleid tot een wezenlijke andere rolverdeling tussen de spelers in het veld. De overheid bepekt zich tot beleid, de uitvoering van de zorg ligt bij de zorgaanbieders en de verzekeraars bieden de zorgverzekering aan en kopen zorg in. De laatste speler heeft uitdrukkelijk twee verschillende rollen, maar ontleent de legitimiteit van beide aan zijn rol als verzekeraar van zorg in het huidige stelsel.

Beleidsdrukte

De overheid heeft sindsdien niet stilgezeten als het gaat om nieuwe beleidsinitiatieven, zeker in geval van de geestelijk gezondheidszorg kunnen we spreken van een ware beleidsdrukte. In 2008 werd de ggz grotendeels onderdeel van de Zorgverzekeringswet, waarbij het representatiemodel tot 2014 werd toegepast. Dit hield in dat één verzekeraar namens alle verzekeraars optrad, waarbij er afspraken over volume en tarieven leidde tot een werkbudget voor de zorgaanbieders. Daarnaast werd de langdurende ggz overgeheveld naar de Wlz, de forensische ggz wordt sindsdien beheerd door het ministerie van Justitie en in 2015 werd de gemeente beleidsverantwoordelijk voor de jeugdzorg, inclusief de jeugd ggz en Beschermd Wonen.

We willen ons echter concentreren op de wijze waarop de zorgverzekeraars sinds het einde van het representatiemodel steeds meer risico's zijn gaan overhevelen naar de zorgaanbieders. Sindsdien sluit elke zorgverzekeraar apart een contract met als belangrijk doel beperking van de zogenaamde schadelast. Daarbij onderhandelt zij over een verwacht aantal patiënten in zorg en de gemiddelde kosten per patiënt. De laatste komt tot stand door een DBC, die op basis van een omstandige tijdsregistratie wordt gevuld.

Risico's afgewenteld op ggz

Mede op basis van in de bestuurlijke akkoorden is overeengekomen om minder patiënten klinisch te behandelen en deze zoveel mogelijk in de eigen omgeving van zorg te voorzien. Al de hierboven genoemde substitutie bewegingen leiden tot een relatief dure patiënten populatie bij de integrale ggz-aanbieders, waarbij sprake is van een belangrijk deel chroniciteit en last resort.

De verzekeraars hebben zelf invloed op hun verzekerde populatie door bijvoorbeeld collectiviteiten van minima af te stoten, waarbij deze in de populatie van een andere verzekeraar terecht komen. De crux van de verlegde risico's zit in de afgesproken prijs per patiënt. Overschrijding moeten worden terugbetaald, onderschrijding kunnen niet gedeclareerd worden, terwijl het op het niveau van de instellingen en verzekeraars een zero sum game zou moeten zijn.

Op deze wijze wordt een belangrijk deel van het verzekeringsrisico afgewenteld op de zorgaanbieders. Dat kan zomaar oplopen tot 5 a 8 procent van de exploitatie. Immers, zonder dat je als aanbieder beïnvloedingsmogelijkheden hebt, wordt pas gedurende de looptijd van het contract duidelijk of je voor de betreffende verzekeraar aan alle contractvoorwaarden hebt voldaan en wat daarbij de financiële risico's zijn. Afwikkeling van het contract vindt vaak pas plaats na de vaststelling van de jaarrekening, waardoor de accountant moet beoordelen of je de contractrisico’s op adequate wijze hebt opgenomen in je jaarrekening.

Onwenselijke effecten van het zorgstelsel

Op dat punt aangekomen moeten we vaststellen dat deze onzekerheden in het stelsel oneigenlijke en onwenselijke effecten hebben. Met andere woorden het is aan de orde om te herbezien of de verzekeraars deze rol naar elkaar toe wel moeten willen spelen en of elementen uit de tijd van representatie niet moeten terugkomen zoals een eenduidig tarief voor de instelling en waarbij het volume varieert en de gemiddelde kosten kunnen variëren, maar niet mag stuiten op een budgetplafond. Het is aan de instelling om passende en kosteneffectieve zorg te leveren. Het huidige spel binnen de context van gereguleerde concurrentie vraagt om een nieuwe opstelling van de spelers met spelregels die leiden tot spelplezier voor iedereen. Anders zal het draagvlak verder krimpen.

Richard Janssen

Bijzonder Hoogleraar Bestuur en Management van Instellingen in  de Gezondheidszorg, Erasmus School of Health Policy & Management, Erasmus Universiteit Rotterdam

Hoogleraar Economie en Organisatie van de Gezondheidszorg, Departement Tranzo, Tilburg University

Richard Janssen_311

Lex de Grunt

Econoom en bestuurder Altrecht ggz

Lex de Grunt_311

 

1 Reacties

om een reactie achter te laten

Arne van Oranje

24 juli 2019

Hou het nieuws en https://uitspraken.rechtspraak.nl/ in de gaten rond 11 september 2019. Misschien verandert er dan wel veel aan deze onterechte risicospreiding.

Top