BLOG

Veiliger met spekkoek

Veiliger met spekkoek

Natuurlijk willen we allemaal een maximale veiligheid voor de patient en daarbij een hoog mogelijk kwaliteit van de zorg. De vraag is alleen hoe je tot een diagnose komt van de eigen situatie.

Geruststellende uitkomsten

De gebruikelijke rapportages en benchmarks geven niet zelden geruststellende uitkomsten; vaak omdat wordt vergeleken met organisaties die niet optimaal presteren. Vooral door de eigen organisatie op een onorthodoxe, maar systematische wijze door te lichten, kan een diagnose worden gesteld waarmee de basis kan worden gelegd voor een verbeteringsproces.

Vast patroon

De diagnosefase doorloopt een vast patroon, waarbij tools worden gebruikt die zich hebben bewezen. Zo brengen analyses van doodsoorzaken, de global trigger tool via een aantal stappen ons bij de Failure Free operation over time tool, waardoor niet alleen inzicht ontstaat over wanneer, bij welk ziektebeeld de patient schade oploopt, maar waar dat gebeurt in het verpleegproces. De Waste tool geeft daarna nog inzicht in de verspilling en een gericht onderzoek naar het afwijken van de standaardprocedures geeft inzicht in de risicocultuur. Al deze onderzoeken op elkaar gestapeld als een spekkoek  leidt tot inzicht in wat de echte veiligheidthema’s zijn, hoeveel variatie er is in de behandeling, hoe omgegaan wordt met standaardisatie en natuurlijk of de communicatie in het proces toereikend is.

Signaal

Deze spekkoek geeft veel meer informatie en aangrijpingspunten dan de gebruikelijke rapportages van incidenten en fouten. De meeste gerapporteerde feiten leiden niet tot schade aan de patient en daarom moet dit soort rapportages worden gezien als een signaal van de  cultuur van de zorginstelling: een mager en verkeerd signaal en zeker onvoldoende om een gedegen patientveiligheidsbeleid op te baseren.

Jan Aghina
Jan Aghina blogt deze week vanuit Orlando waar hij deelneemt aan het congres van het Institute for Healthcare Improvement (IHI).

0 Reacties

om een reactie achter te laten
Top