De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) draagt naar eigen zeggen geen verantwoordelijkheid voor het jarenlange disfunctioneren van neuroloog Jansen Steur. Volgens de inspectie kón ze niet optreden, omdat de toenmalige raad van bestuur verzuimde alarmerende signalen te melden.
Vertrouwen
Toch kwamen er bij de IGZ al in 2000 klachten van een patiënte binnen over Jansen Steur. De inspectie stelt zich op het standpunt dat ze geen wettelijke taak heeft in de behandeling van individuele klachten. Ook toen er in 2004 uit andere hoek signalen kwamen, bleven verder stappen uit. “De inspectie heeft diverse malen bij de raad van bestuur navraag gedaan over mogelijke schadelijke gevolgen voor patiënten, maar deze verzekerde de IGZ meermaals dat de kwaliteit van zorg niet in het geding was”, laat de inspectie in een verklaring weten. “De IGZ heeft hierop vertrouwd. Achteraf stelt de IGZ vast dat dit vertrouwen niet gerechtvaardigd was.”
‘Geen waterdicht systeem’
De inspectie onderstreept dat de primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg ligt bij de behandelend arts, diens collega’s, de medische staf en de raad van bestuur. “De inspectie moet uitgaan van vertrouwen in de handelings- en de meldingsbereidheid van de raad van bestuur, totdat er concrete signalen zijn dat dit vertrouwen niet gerechtvaardigd is”, aldus de inspectie. “Dit is geen waterdicht systeem.” Wel neemt de inspectie de aanbeveling van de commissie Lemstra over om richtlijnen op te stellen voor het eerder herkennen van disfunctioneren.
‘Toenmalige context’
Ook de huidige raad van bestuur van het MST voelt zich niet rechtstreeks aangesproken door de commissie Lemstra. Hoewel de conclusies volgens bestuursvoorzitter Herre Kingma “ernstig” en “onthutsend” zijn, “richten ze zich niet alleen op Medisch Spectrum Twente, maar ook raden van bestuur en raden van toezicht in algemene zin, de wetgever, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en andere entiteiten”.
Ook moet het optreden van zijn voorgangers volgens Kingma worden gezien “in de toenmalige context van en opvattingen over governance in de zorg, meer in het bijzonder met betrekking tot het ontbreken van een hiërarchische verhouding tussen een Raad van Bestuur en de medisch specialisten”.
Verbeteringen
De huidige raad van bestuur heeft volgens Kingma in ieder geval zijn verantwoordelijkheid genomen door een onafhankelijke commissie in te stellen en de resultaten openbaar te maken. Bovendien zijn er al enkele maatregelen in gang gezet om het functioneren van medisch specialisten te evalueren en bij disfunctioneren in te grijpen. Daarnaast wil Kingma klachtbehandeling extra aandacht geven en de nazorg aan patiënten verbeteren.
