Het badincident bij de Limburgse zorginstelling Radar, waarbij begin juli een cliënt ernstig verband raakte, is veroorzaakt door een combinatie van menselijk falen en organisatorische factoren. Dat constateert bureau HoPe Consultant, dat onderzoek deed naar het ongeval.
Het incident deed zich op 2 juli voor in Logeerhuis Ravensbos in Valkenburg aan de Geul. Daags voor het ongeval, was het bad gespoeld met heet water. De kraan had daarna op 40 graden Celsius geborgd moeten worden, maar dat is verzuimd. Doordat een medewerkster vergat bij hernieuwd gebruik de temperatuur van het badwater te voelen, liep een cliënte levensbedreigende tweede- en derdegraads brandwonden op.
Protocollen
Hoewel de oorzaak van ongeval volgens HoPe Consultant primair bij menselijk falen ligt, zitten er ook organisatorische aspecten aan, met name waar het de borging van en het toezicht op veiligheidsprotocollen betreft. “We hebben bij Radar 250 protocollen en richtlijnen”, verduidelijkt bestuurder Frans Wilms. “Wat we echter onvoldoende doen is de echt belangrijke en risicovolle handelingen duiden en er voor zorgen dat die in het gedrag verankerd worden.” “In de kern is de aanbeveling dat Radar bij risicovolle handelingen meer inzet moeten plegen om daadwerkelijk te waarborgen dat afgesproken gedrag ook in de praktijk wordt toegepast”, zegt onderzoeksleider Cees Muusse van HoPe. “Naast het naleven van veiligheidsregels ligt echte preventie in het geregeld uitvoeren van risicoanalyses én in het bewust worden van veilig en onveilig gedrag.”
Spiegel
Op basis van het onderzoek gaat Radar voor 1 november een plan van aanpak opstellen. “De onderzoeker houdt ons een spiegel voor die ik zeer serieus neem”, zegt bestuurder Wilms. “Als organisatie zullen we alerter moeten zijn op het verkleinen van het risico op fouten. Onze aandacht moet niet uitgaan naar weer nieuwe of strakkere regels. Wij moeten onze aandacht verleggen naar scholing, instructie, observatie van gedrag in de uitvoering van handelingen die risicovol zijn.”
Delen
Wilms denkt dat ook andere instellingen in de gehandicaptenzorg worstelen met de kloof tussen protocollen en de praktijk en daarmee hun voordeel kunnen doen met de bevindingen van HoPe. Om die reden wil Wilms de uitkomsten van het rapport graag met collega-instellingen delen. Ook heeft Radar het rapport voor verdere beoordeling toegezonden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
Tegemoetkoming
De getroffen cliënte heeft als gevolg van het incident voor 40 procent van het lichaam tweede en merendeels derde graads brandwonden opgelopen. Het herstel is mede als gevolg van de ernstige verstandelijke beperking van de cliënt buitengewoon zwaar. Vooruitlopend op een juridische afwikkeling ondersteunt Radar de cliënte en haar familie met een speciale begeleider en een financiële tegemoetkoming in de extra kosten voor revalidatie.
Medewerkers
Radar is in overleg met de twee betrokken medewerkers over hun toekomst binnen de organisatie. De meest betrokken medewerkster raakte na het incident overspannen. Zij zal in ieder geval geen functie meer vervullen, waar zij zelfstandig verantwoordelijk is voor begeleiding van cliënten.