ACTUEEL

Medicatiefouten kunnen met 80 procent omlaag

Medicatiefouten kunnen met 80 procent omlaag

Het aantal medicatiefouten bij spoedopnames van 65-plussers kan met 80 procent gereduceerd worden. Dat constateert TNO-dochter CBO na de invoering van een internationale standaardwerkwijze voor medicatieverificatie.

Richtlijn

De internationale standaardwerkwijze, die ontwikkeld is onder leiding van de World Health Organisation (WHO), maakt het ondermeer mogelijk om binnen vierentwintig uur na een spoedopname een actueel medicatieoverzicht van iedere patiënt beschikbaar te hebben. Daarmee geeft het protocol concreet invulling aan de aangescherpte richtlijn medicatieoverdracht. Skipr berichtte recentelijk dat veel ziekenhuizen worstelen met de toepassing van deze medicatierichtlijn

Sleutelfactoren

Het CBO-project in elf ziekenhuizen, dat gefinancierd is door het ministerie van VWS, geeft een duidelijk beeld van de sleutelfactoren voor een veilige medicatieoverdracht. Zo is het van groot belang dat de uitvoering van en verantwoordelijkheid voor de medicatieuitvraag bij de patiënt eenduidig zijn geregeld. Dit kan bijvoorbeeld door deze onder te brengen bij de ziekenhuisapotheek, meer in het bijzonder een apothekersassistent. Ook de betrokkenheid van patiënten speelt een cruciale rol. “Omdat het individuele innamepatroon en de medicatietrouw erg kunnen afwijken van wat de dokter heeft voorgeschreven of van wat bij de stadsapotheek bekend is, is het gesprek met de patiënt over zijn of haar medicijngebruik een must”, zegt CBO-projectleider Erica van der Schrieck-De Loos.

Bredere toepassing

Het CBO hoopt dat het project met oudere patiënten de opmaat is voor bredere toepassing van het medicatieprotocol. “Als je de medicatieoverdracht voor deze moeilijke groep patiënten, die vaak veel medicijnen naast elkaar gebruiken, op orde hebt, kun je deze standard operating procedure makkelijk toepassen op alle medicatieoverdrachtsmomenten in het ziekenhuis”, gelooft Van der Schrieck-De Loos.

5 Reacties

om een reactie achter te laten

Jansen

13 mei 2011

"Ook de betrokkenheid van patiënten speelt een cruciale rol. “Omdat het individuele innamepatroon en de medicatietrouw erg kunnen afwijken van wat de dokter heeft voorgeschreven of van wat bij de stadsapotheek bekend is, is het gesprek met de patiënt over zijn of haar medicijngebruik een must”, zegt CBO-projectleider Erica van der Schrieck-De Loos."

Een betere diskwalificatie van het EPD model NZa/VWS kan deze projectleider niet geven: altijd de patiënt zelf erbij betrekken om te vernemen welke medicatie deze nu werkelijk gebruikt en hoe en wanneer. Dan pas dalen de fouten in medicatie met 80 bij spoed opname.

Hoe de medicatie fouten bij gewone opname te verlagen, bij ontslag, in de thuissituatie, bij vakantie, bij shoppen bij meerdere zorgaanbieders e.d. komt aan bod bij een volgend onderzoek. Per onderzoek 1 onderwerp en voor het hele overzicht een nieuw opzetten. Werk zat.

Ook subsidies moeten doelmatig worden verstrekt en besteed.

Anoniem

13 mei 2011

Dit is de zoveelste keer dat wordt vastgesteld dat het kan. Dat is al lang niet meer de vraag. Zelfs de vraag hoe is niet van belang. Het enige dat we nu willen weten is: "Waarom gebeurt het niet?" Is er dan echt geen enkele prikkel om de kwaliteit te verbeteren? De kosten lijken niet onoverkomelijk. Is het misschien dat de medisch specialisten niet aan te sturen zijn, en dat het daarom organisatorisch niet mogelijk is?

Carla

16 mei 2011

@ Jansen

Zolang de subsidiekranen nog openstaan, zal dit voort blijven woekeren.

Kappert

16 mei 2011

Blijkbaar is men het HARM rapport uit 2006 alweer vergeten. Hierin werd ook ingezoomd op medicatiefouten en de daaraan verbonden, onnodige, ziekenhuisopnames.
Van de bijna 20.000 vermijdbare ziekenhuisopnames kwam ca 2/3 voort uit medicatiefouten en verkeerd gebruik. Echter 1/3 van de fouten werd veroorzaakt door logistieke en administratieve fouten. Met name dit laatste kan erg eenvoudig worden verminderd door oa. gebruik van barcode scanning en automatische computercontrole door gebruik te maken van gestandaardiseerde logistieke berichten.

Het is erg spijtig te constateren dat er steeds nieuwe onderzoeken worden gesubsidieerd terwijl de problematiek helder is. Laat met invoering van kwaliteitsverbetering stimuleren in plaats van steeds weer nieuwe onderzoeken.

Robert

17 mei 2011

Inderdaad is de problematiek helder en verschijnen er toch steeds weer rapporten en goede plannen hoe het beter zou kunnen. Maar die geven allemaal geen antwoord op het ook beter gaan doen; "gewoon" aan de uitvoeringskant. Recent voorbeeld; opname in academie voor open-hart operatie. Pt bekend met oogdruppels. Van medium-care naar afdeling blijken de oogdruppels weg. Pt in discussie met verpleegkundige. Deze komt aan met andere oogdruppels. Pt houdt stand (!) en doet de suggestie om in de koelkast op de medium care te gaan kijken. Juist, daar staan ze.... Vervolgens krijgt de pt ook bloedverdunners na OK. De arts assistent moet deze doordoseren. Deze staat op OK en komt "zeker" nog langs. Niet dus, en pt mist 1 dag de bloedverdunners, en niemand begint er over...
Uiteraard kun je hier zeer goede afspraken over maken. Maar misschien zit het wel niet in de afspraken, maar in het "gewoon" je werk goed doen. Daar weegt geen afspraak tegenop.

Top