Als we kijken door de bril van de patiënt dan zien we een gebrek aan capaciteit, zowel te weinig ‘opvangplekken’ als een tekort aan deskundig personeel, in de ouderenzorg – met name daar waar mensen niet langer thuis kunnen blijven wonen -, in de specialistische ggz en de jeugdzorg en ook is de nabije huisarts in delen van het land steeds minder vanzelfsprekend. Voor alle soorten patiënten lopen de wachtlijsten op en dit is ook het geval in de cure, waar de wachtlijsten voor alle medische specialismen op één na zijn toegenomen. Het capaciteitsprobleem treft dus de gehele gezondheidszorg, zowel de care als de cure.
Acute zorg
De acute zorg (beschikbaarheid van huisartsen en huisartsenposten, SEH en acute verloskunde), wellicht de allerbelangrijkste verdieping in het gehele zorggebouw, kwam het afgelopen jaar veel in het nieuws door sluitingen van posten en patiëntenstops (o.a. LUMC Leiden). Minister Bruins heeft aangekondigd medio 2020 met een houtskoolschets te komen van de acute zorg . Op 10 december 2019 nam de Tweede Kamer zes moties aan om het aanbod van acute zorgposten verspreid over het land te waarborgen.
Personeel
Als we kijken door de bril van de zorgverlener dan zien we een historisch hoog ziekteverzuim , een dramatisch hoog personeelsverloop (commissie werken in de zorg), in het bijzonder ook een uitstroom van zorgverleners die de werkomstandigheden beu zijn en voor zichzelf beginnen als ZZP’er (waardoor de totale kosten van personeel wel stijgen) en tekorten bij veel verschillende specialismen, zowel bij specifieke verpleegkundigen als artsen zoals geriaters, SEH-artsen, psychiaters e.a. (Capaciteitsorgaan).
Werkdruk
Programma’s om de hoge werkdruk (ook ‘administratieve lastendruk’) terug te dringen zoals OntRegelDeZorg leveren (vrijwel) geen resultaten op. Op 20 november 2019 was de eerste landelijke staking van ziekenhuispersoneel in de geschiedenis. Met een nieuwe CAO is een deel van de onvrede voorlopig weggenomen. Maar het is evident dat de aantrekkelijkheid van de zorg als werkverschaffer een enorm probleem is, juist voor de uitvoerende functies waar men de bulk van het werk moet doen en van alle kanten wordt ‘aangestuurd’. De ophef rond het wetsvoorstel BIG2 was een veeg teken. Afgelopen week meldde RTL Nieuws dat het tekort aan verpleegkundigen in ziekenhuizen tot zeer gevaarlijke situaties voor patiënten leidt.
Concurrentie
Steeds meer zorgbestuurders durven het nu eindelijk gewoon uit te spreken, ‘de concurrentie moet uit de zorg’ (o.a. Doekle Terpstra). Samenwerken in regionale verbanden is voortaan het devies. Het regionaal samenwerkingsmodel in Drenthe haalde vorige week de voorpagina van de Volkskrant met de kop ‘Samenwerking in plaats van marktwerking.’
Maar het ‘zorg-is-marktdenken’ heeft veel zelfstandige zorgbedrijven geen windeieren gelegd. Door het onderzoeksjournalistieke netwerk van Follow The Money en Reporter zijn excessen in de thuiszorg (exorbitante winsten bij tientallen bedrijven) in beeld gebracht.
Huisartsen
Op 17 december stond het huisartsencomité Het Roer Moet Om op de stoep van het ministerie van VWS om ministers De Jonge en Bruins ‘met scheepshoorn en wekkers’ wakker te schudden. Het huisartsencomité stelt dat ‘de ministers tot nu toe elke verantwoordelijkheid ontlopen om de urgente problemen rond de huisartsenzorg te helpen oplossen, (…) terwijl alle oplossingen beginnen bij scherpe politieke keuzes.’ Ze pleiten voor het afschaffen van het concurrentie-denken in de huisartsenzorg, de gehele acute zorg en de thuiszorg .
Zorgverzekeraars
Het is het afgelopen jaar duidelijk geworden dat de zorgverzekeraars (gesteund door de NZa) hun taak niet aankunnen en het vertrouwen in zorgverzekeraars is inmiddels op een dieptepunt geland. In 2019 zagen we eerder dan in voorgaande jaren de afkondiging van omzetplafonds en patiëntenstops bij ziekenhuizen voor de rest van het jaar (het begon met het Ikazia ziekenhuis in Rotterdam, ook hier weer: groeiende wachtlijsten. Hoezo: ‘Zorgplicht’? Veelzeggend was de verkoop van de profijtelijke zorglabels (o.a. Promovendum en BeSured, polissen voor studenten en hoog opgeleiden) aan de Zwitserse investeerder Iptiq in 2018, hetgeen een rechtstreekse ondermijning van de solidariteitsgedachte betekende.
Kwaliteit achteruit
Internationale bronnen als de OECD, Eurostat ea. bevestigen het beeld dat de kwaliteit van de nederlandse (medische) gezondheidszorg geleidelijk aan achterop begint te raken in vergelijking met andere moderne Europse landen. Op sleutelindicatoren als de Levensverwachting bij geboorte en het aantal levensjaren in goede gezondheid zien we stagnatie en zelfs een achteruitgang met grotere verschillen tussen ongezonde laag- en gezonde hoogopgeleiden.
Staatssubsidie
Het ministerie VWS moest het afgelopen jaar wel gaan ingrijpen, het kon niet anders. Over de acute zorg hadden we het hiervoor al. Het Maasziekenhuis in Boxmeer wordt voortaan financieel overeind gehouden met een staatssubsidie. Het is wachten op de contouren voor de toekomstige organisatie van de zorg waar het kabinet voor de zomer mee gaat komen (NB adviesaanvraag aan SER en WRR). In oktober 2019 werd een nieuwe directeur curatieve zorg benoemd, zonder enige ervaring in de zorg. Maar nu gaat het ministerie op zoek naar een directeur-generaal curatieve zorg mèt kennis van de sector. Veelzeggend?
Gijs van Loef
Adviseur marktwerking gezondheidszorg en publicist
Vooropgesteld: Er is nooit sprake geweest van echte marktwerking in de zorg. Misbruik in de thuiszorg is niet primair het gevolg van marktwerking maar slechte controle op al jaren van oorsprong privaatrechtelijke zorgverlening. Het samenwerkingsverhaal van Drente heeft al helemaal niets van doen met marktwerking. Eerder met gezond bedrijfseconomisch denken en organiseren. Wat je merkt in de zorg is een good old boys en -girls netwerk met incompetente management structuren en beperkte vaardigheden met als enige economisch uitgangspunt “als de begroting maar klopt met het afgesproken budget”. In de zorg ontbreekt daardoor het juiste ondernemers gevoel en overheerst verkwisting door het gemis aan bedrijfsmatige structuren en economische verantwoordelijkheid. Raden van Toezicht functioneren lang niet altijd en bij disfunctioneren komen zowel bestuurders als leden van een RvT te laat en heel gemakkelijk af van hun verantwoordelijkheid.
Personeel is schaars maar het tekort is ook een gevolg van een slechte inschatting van de benodigde capaciteit, de juiste allocatie en vooral ook in combinatie met een goede menselijke aansturing. Geen wonder dat personeel na korte tijd wegloopt. Binnen de management piramides, die eigen zijn aan te grote zorgconcentraties, ontbreekt immers elke gevoel met de werkvloer. Ik bepleit dus een sterkere bedrijfsmatige aanpak en adequate organisatiestructuren die veel dichter bij de zorgverleners staat. Deze aanpak staat theoretisch dichterbij een vorm van marktwerking dan het huidige onstuurbare consumptiemodel. Een Hollands Sovjet model.
De auteur veegt vele zeer verschillende zaken op een hoop die weinig met elkaar te maken hebben en gemakkelijk tot kort door de bocht conclusies of sentiment kunnen leiden. Maar het schetst wel een goed beeld van de vele afleidende discussies, waardoor een gerichte aanpak van de zorg problematiek volstrekt uit beeld blijft. En VWS gaat het ook niet redden wat betreft alleen al het schetsen van de contouren van een adequate en integrale zorgverlening. Het Ministerie is immers al jaren de coördinator van bijna alles dat fout gaat. Dertig jaar geleden had het Ministerie nog een beperkte rol in de vormgeving van het zorglandschap. Ik durf de stelling aan dat de bedrijfsprocessen in de zorg toen toch echt een stuk beter liepen tegen aanzienlijk lagere kosten. In een verleden met nauwelijks wat aan de kwaliteit, laat staan aan de kostenbeheersing, bijdragende (semi-)overheidsinstellingen en publieke autoriteiten. Inmiddels zijn in twintig jaar de zorguitgaven verdubbeld! Hoe houden we dat vol? Back to the (economic) basics, echter dat is een breder maatschappelijk fenomeen en vergt een diepe analyse van wanneer en waar het fout is gegaan, wat correcte mechanismen zijn en hoe het echt beter kan. Nu bepaalt elke zorgsector zijn eigen beschermede habitat binnen het budgetgevoel en juist dat kan niet waar zijn.
Peter de Leede – Hygieia Consultants BV
Dat de zorgverlening her en der effectiever en efficiënter kan, zullen weinigen betwisten. Dat daarvoor marktmechanisme nodig is, duidt meer op een dogma dan op kennis van de essentie van de vereisten van adequate marktwerking. Voor een goed werkende markt komt het erop neer dat de marketingmixvraag en het marketingmixaanbod worden samengesteld door partijen/personen die zowel aan de aanbodzijde als de vraagzijde beschikken over de deskundigheid en onafhankelijkheid die over en weer nodig is voor een evenwichtige balans. Bijvoorbeeld is het van wezenlijk belang dat een consument/cliënt kan besluiten om geen gebruik te maken van het aangeboden product (diensten en/of goederen). Dat is in de situatie van essentiële behoeften (zie de aloude Maslow) niet mogelijk. Ook is een echte onafhankelijke marktmeester nodig.
Kortom, bedrijfsmatig: ja, maar gewoon marktmechanisme: nee. Dat de rijksoverheid indertijd dit mechanisme te hulp heeft geroepen was meer een bewijs van onmacht en gebrek aan inbreng en/of invloed van deskundigen op het gebied van marktmechanismen dan van weldoordacht beleid.
Gijs ziet het zoals gewoonlijk weer messcherp.