Met een groep zorgbestuurders bezocht ik onlangs Denemarken om te zien hoe men daar de ´nieuwe´ werkelijkheid van de langdurende zorg vorm geeft. In Denemarken zijn grote delen van de zorg bij gemeenten belegd en heeft men de afgelopen jaren een forse herstructurering doorgevoerd. Lessons to be learned, dus.
Gebiedsgerichte inrichting
Wat opvalt is dat het Deense stelsel consistent is vormgegeven. Brede landelijke kaders regionale en lokale invulling daarvan met ruimte voor verschillen binnen die kaders. In wezen een gebiedsgerichte inrichting. Het past als Russische matrjoskhka poppetjes in elkaar. De Denen hebben één financieringssysteem, namelijk belastingen. Deze worden landelijk en gemeentelijk geheven, en deze bestuurslagen financieren samen de middelste bestuurslaag: de regio’s. Dat zijn er vijf in totaal. Rijk en gemeenten bekostigen zo gezamenlijk de curatieve zorg. Verzekeringen zijn er alleen voor kleine extra´s.
Slimme prikkels
Het beleid weerspiegelt van hoog tot laag de principes van zeggenschap, zelfredzaamheid en zorg die zo ‘thuis’ mogelijk is. Kostenbeheersing geschiedt via een systeem van budgettering met beleidsruimte binnen de gegeven financiële grenzen. Marktwerking is van marginaal belang. En er zijn slimme prikkels: zo betaalt de gemeente elke ziekenhuisopname aan de regio. Ze heeft dus een belang om de zorg in de eigen gemeente goed te regelen en ziekenhuisopnames zo beperkt mogelijk te houden.
Nederland
We constateerden met lede ogen dat ons Nederlandse stelsel een ratjetoe is geworden van uiteenlopende besturingsprincipes, bestuurslagen, instituties, geldstromen, actoren, belangen en zorgvisies. Logisch, dat kostenbeheersing een probleem is. We maken het hoe langer hoe ingewikkelder, ook weer met de hervormingsplannen voor de langdurige zorg. Als het aan het stelsel ligt, komt het nooit goed met de zorg.
Maar ik zie ook niet zo gauw gebeuren dat we ons stelsel echt consistent gaan inrichten. We zijn politiek te verdeeld en te weinig stabiel, en de bestaande instituties hebben te veel invloed. We kunnen het ons blijkbaar nog permitteren! Maar gelukkig is het stelsel niet allesbepalend.
Lokaal niveau
De kansen die we hebben liggen in bestuurlijke kracht op lokaal niveau. Gemeenten, verzekeraars, aanbieders en burgers kunnen samen het verschil maken. Dat hebben we in Denemarken ook gezien. Want ook in Denemarken gaat het ondanks een fraai stelsel niet altijd goed. Het stelsel schept voorwaarden of belemmeringen, maar mensen zorgen voor resultaten.
Lessons learned
Een voorbeeld uit de kleine gemeente Skaevinge (5.000 inwoners) liet een aantal principes voor een goed ontwerp van de zorg zien; een ontwerp dat mensen maken in hun lokale gemeenschap en dat aansluit op de doelen die voor hen belangrijk zijn. Ik som de geleerde lessen even op. Zeg nooit ‘nee’ tegen een idee. Zet burgers met professionals aan tafel en laat beide partijen de zorg ontwikkelen. Geef hen eigenaarschap. Neem de doelen van burgers als uitgangspunt. Steek niet alleen in op compensatie, maar op zelfredzaamheid. Stop met de dienende houding van hulpverleners, maar koers op een gelijkwaardige relatie tussen cliënt en hulpverleners. Geef veiligheid in de vorm van behoud van werkgelegenheid of budget. Denk buiten de regels om. Zet een ontwikkelgroep op buiten de bestaande voorzieningen, maar zorg wel dat er een verbinding komt. Laat het proces leiden door een trekker die geen belanghebbende is. En monitor via actieonderzoek het proces en het resultaat: hoe werken de partijen met elkaar samen en wat betekent dat voor kosten en kwaliteit voor de burger?
De praktijk
Het lijken principes waar je alleen maar vóór kunt zijn. Toch zijn ze in de praktijk lastig toe te passen. Dat kan in een klein Deens plaatsje, maar ook in Nederland. We moeten binnen ons stelsel, gaan plakken en knippen en af en toe het proces afkijken in Denemarken. Het patroon van het plaatselijke plak- en knipwerk is niet op voorhand gegeven. Maar als de juiste mensen met de juiste intenties aan de slag gaan, komen we een heel eind. Wie er heil in zit om hier op verder te gaan en mee wil zoeken naar het juiste patroon, kan mailen: h.nies@vilans.nl. Mijn reisgenoten zijn al gevallen voor het het Danish design voor onze ouderenzorg!
Henk Nies
Voorzitter raad van bestuur Vilans, kenniscentrum voor langdurende zorg.